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【摘要】 目的 探讨CT在胆管结石诊断中的作用。方法 39例经手术证实的胆管结石患者，男23例，女16例，西门子Somatom AR nova全身CT扫描机，使用层厚10 mm，层距10 mm扫描，12例使用薄层CT扫描机(层厚、层距均为5 mm)。结果 显示肝内胆管结石23例，合并胆管损伤4例，胆管癌2例，20例显示CT高密度影等直接征象，17例显示肝内胆管间接征象，肝外胆管结石24例，均位于胆总管下端，胆管癌胰头癌各1例，14例显示胰头高密度影等直接征象，22例肝内胆管扩张，胆总管扩张等间接征象，8例合并胆结石。结论 CT在诊断胆道结石时，依据直接征象，参考间接征象可提高诊断准确性，薄层扫描技术可提高结石显示率，证明CT在胆管结石诊断中有肯定的临床价值。
【关键词】 体层摄影术，X线计算机；胆管结石
Clinical application of CT on diagnose of gallstones in bile ducts
YANG Qing.Department of Radiology，Shuyang Peoples Hospital，Shuyang 223600，China
［Abstract］ Objective To describe CT action in diagnosing gallstones in the bile ducts.Methods Thirty-nine patients had been confirmed with disease of gallstones in the bile ducts，of which 23 were men and the rest 16 were women. Whole body CT scanning machine was produced by Siemens Somatom.AR.nova，with layer thickness and layer distance both in 10 mm，12 patients were scanned by lamella CT scanning machine (layer thickness and layer distance are in 5 mm). Results Showed 23 patients with disease of calculus of intrahepatic duct，4 with coalition bile ducts damage，2 with cancer of biliary duct，20 results showed direct sign of CT high density hatching，17 results showed indirect sign of calculus of intrahepatic duct and 24 calculus of extrahepatic duct，which were all in the lower end of common bile duct，1 suffered cancer of the bile duct，1 suffered carcinoma of head of pancreas，14 results showed direct sign of head of pancreas high density hatching etc，22 suffered cholangiectasis in liver and indirect sign of choledochectasia，8 persons were coalition gallstones in the bile ducts.Conclusion In diagnosing gallatones in the bile ducts，CT can improve the accuracy of diagnoses based on direct sign and indirect sign.In the mean time，lamella scanning technology can show gallstones more clearly.This proves that CT is justified with positive clinical value in diagnosing gallstones in the bile ducts.
［Key words］ tomography，X-ray computed；bile ducts gallstones
胆管结石在我国属于常见病和多发病，有关胆结石的CT诊断国外文献已有报道，但国内报道甚少。笔者收集四年经手术证实的胆管结石39例，对其CT征象和诊断进行了分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年10月至2002年10月搜集39例胆管结石患者，均经手术证实。男23例，女16例，年龄23~71岁，平均48.4岁。右上腹痛37例，发热33例，黄疸31例，病程23天~42年，平均8年。
1.2 方法 所有病例均行CT检查，使用西门子Somatom AR nova全身CT扫描机，层厚10 mm，层距10 mm，12例应用薄层CT扫描(层厚、层距均为5 mm)。34例行超声检查，10例行PTC检查。胆管结石按部位分为三类：(1)肝内胆管结石15例；(2)肝外胆管结石16例；(3)肝内外胆管结石8例，其中合并胆囊结石8例。为了便于描述，将第三类分别放入第一、二类中讨论。肝门胆管扩张的划分：在肝内层面以肝门为中心将肝断面分为同中外三等份，以内中带胆管扩张者称轻度，三带胆管扩张并外带胆管断面数目>5个者称重度。
2 结果
2.1 肝内胆管结石 共23例，无其他疾病者17例，合并胆管损伤4例，胆管癌2例。
2.1.1 CT直接征象（20例） （1）肝内胆管结石高密度影18例，呈圆形、椭圆形、环形、同心圆形、斑点状和不规则形态，为多性，边缘锐利，CT值为59~133 HU。(2)肝内胆管软组织密度影2例，呈斑点状，边缘欠清，CT值为43 HU。
2.1.2 间接征象（17例无合并其他疾病者） 肝内胆管扩张，轻度扩张14例，重度扩张3例。
2.2 肝外胆管结石 24例均位于胆总管下端，无其他疾病22例，胆管癌和胰头癌并发者各1例。
2.2.1 CT直接征象(14例) (1)靶征9例［1］：高密度靶征7例，胆总管内高密度影，围绕有水样密度影，软组织密度影呈椭圆形。(2)胰头内高密度影5例，呈圆形或点状，边缘锐利，CT值为91~112 Hu。
2.2.2 间接征象：(1)为肝内胆管扩张，22例无其他疾病者中有20例肝内胆管扩张，轻度扩张15例，重度扩张5例；(2)胆总管征象：①胆总管扩张，下端逐渐变细，无肿块6例；②胆总管扩张，下端突然变细，无肿块2例；③胆总管不显影2例。观察31例无其他胆系疾病的胆管结石，发现内带胆管显示23例，未显示8例，外带胆管显示22例，未显示9例。
2.3 胆石胆囊炎 8例CT表现胆囊增大，长径超过5 cm，胆囊壁增厚超过3 mm，胆囊周围出现低密度环，是继发性水肿表现。
3 讨论
3.1 CT与其他影像诊断方法的比较 本组肝内胆管结石的诊断价值顺序为超声、PTC、CT。但CT对含钙结石的显示率较高。与超声检查比较，CT在显示肝内胆管结石、胆囊颈结石以及钙胆汁方面优于超声。而在显示胆囊内等或稍低密度结石及泥沙样结石方面不如超声［2］。肝外胆管结石的诊断价值顺序为PTC、CT和超声。超声准确性高，简便迅速，价廉，无禁忌证，具有无创性而成为首选，但受消化道气体影响对胆总管十二指肠后段、胰腺段结石检出率低。PTC尽管具有定位准确，成功率高的优点，但因有创而常慎重采用。CT无创，无禁忌，图像清晰逼真，密度分辨力高，能显示不同密度的结石，不受气体、脂肪和骨骼的影响。CT是多器官检查法，在阻塞性黄疸，上腹部疼痛及不明原因发热的诊断中常因其无创而应用，由于其密度分辨率是X线检查的10~20倍［2］，有时可意外发现胆管结石。当首选方法的超声因技术原因不能进行时，CT可代替它做初筛检查，如CT发现肿瘤或大的胆管结石，影像诊断即可告终，其不足是价格昂贵。在结石诊断方面。CT不宜首选，如有条件可作为补充手段。
3.2 胆管结石的直接征象
3.2.1 肝内胆管结石 肝内多发性高密度影提示为结石。本研究中发现在23例中有肝内高密度影18例，比例较高，可能与本组肝内胆管结石含钙高有关。同时发现高密度影多位于扩张的胆管内，伴远端胆管扩张(18例)，这点有别于肝内钙化灶。同时应注意对软组织密度结石的发现。
3.2.2 肝外胆管结石 胆总管结石的直接征象靶征和胰头高密度影可作为CT确诊的依据。我们发现靶征9例，胰头高密度影5例，共14例。9例靶征中7例为高密度影，2例为软组织密度影。另10例无直接征象，说明低密度或软组织密度结石的发现较困难。胆总管结石显示率的高低与胆色素结石含钙少有关，也与扫描技术有关。24例肝外胆管结石中薄层扫描12例，发现直接征象9例，说明薄层扫描能增加直接征象的显示率，并能了解周围结构，提高诊断率。另外训练患者呼吸，保持层面的连续性很重要。
3.3 胆管结石的间接征象 肝内胆管扩张程度在良恶性病变之间有无差异，用直接胆道造影发现良性胆道梗阻为枯树枝征，恶性胆道梗阻为软藤征，两者相差显著。良性病变的肝内胆管扩张要比恶性的少，重度扩张均为恶性病变所致。笔者发现本组结石的肝内胆管扩张在CT上表现以轻度为主，与PTC的枯树枝征表现相似。经与肿瘤组对比发现两者肝内胆管最大直径均数相差不显著，故肝内胆管扩张程度的意义有待进一步研究。
3.4 胆总管征象 胆总管下端逐渐变细为肝外胆管结石多见，本组6例。胆总管下端突然变细，本文2例，为非结石特征，而以肿瘤多见。胆总管下端突然终止为恶性病变所致。
胆囊结石即使含钙量少也能被CT清楚地显示，但阴性结石仍需静脉注射胆影葡胺或口服碘番酸，诊断不肯定的病例，更换体位扫描可以显示结石相应的移动，从而明确诊断［3］。阴性结石引起的胆囊炎合并其他疾病时，需与胆囊癌鉴别，有文献报道一种黄色肉芽肿性胆囊炎，它的CT表现与胆囊癌类似。同样有胆囊壁增厚，胆囊内结石以及胆囊附近形似胆囊癌侵犯肝组织的脓肿［4］。术前误诊为胆囊癌。
总之，我们提出胆管结石的CT诊断，应依据直接征象，参考间接征象，提高诊断率。薄层扫描技术可提高肝外胆管结石的显示率。总之，CT在胆管结石鉴别诊断中有肯定的价值。
【参考文献】
1 李果珍.临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社，1997，448-449.
2 曹丹庆，蔡龙.全身CT诊断学.北京：人民军医出版社，1996，465-466.
3 李果珍.临床体部CT诊断学.北京：人民卫生出版社，1994，119.
4 Goodman ZD，Ishak KG.Xanthogranulomatous chdecystitis.Am J Surg Patho，1981，5：653.
(本文编辑：江 宇)
作者单位：杨清 223600 江苏，沭阳县人民医院放射科