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【关键词】 胸膜肿瘤；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
1 病历摘要
患者，男，43岁。因后背部疼痛半年，近期并咳嗽来我院就诊。查体：一般情况可，右下肺呼吸音稍增粗，双肺未闻及干湿性啰音；前胸部无叩击痛，右侧后背部约T10水平叩击痛。血常规检查一切正常。胸部CT检查（图1，2）：右肺下叶后基底段体积局限性缩小，其区胸椎旁见半卵圆形软组织样密度影，边缘清晰，肺窗示其旁肺叶内见半环形磨玻璃密度影，边缘稍模糊；纵隔窗示右侧病灶区椎间孔似扩大，似见条形等密度影自椎管与肿块相连。CT印象示：右侧胸椎旁占位性病变，考虑胸椎椎管神经源性肿瘤（以向外生长为主）伴右肺下叶基底段少许炎症；建议做胸椎扫描。胸椎MR平扫及增强扫描（图3～7）：T10右侧椎旁胸膜下见类圆形等T1环形等T2其内长T2信号影，边缘清晰，与胸膜广基底相连，相应胸椎未见明确椎间孔扩大征象；注入GD-DTPA后T10椎旁右侧肿块影呈环形不均匀强化，壁厚度欠均，内壁不规则，其内呈低信号影，病灶大小约3.6 cm×3.2 cm×3.6 cm,边缘清晰锐利，下缘累及T11椎旁，局部胸壁受压，病灶见完整包膜，与椎体及胸膜分界清晰，T10～11椎间孔未见扩大，肿块未见狭颈征象。MR印象示：考虑T10椎旁来自胸膜的神经鞘瘤。该患者在CT引导下反复穿刺活检抽出血样成分，病理提示胸膜海绵状血管瘤（图8）。
2 讨论
胸膜肿瘤原发性较少见，继发性包括肿瘤侵犯胸膜和转移。胸膜由间皮细胞和结缔组织构成，除常见的来自间皮细胞的胸膜间皮瘤外，尚有起源于结缔组织的脂肪瘤、神经纤维瘤及血管瘤等，胸膜血管瘤为少见的原发胸膜病变［1］，CT表现为胸膜区软组织样密度影，MR平扫T2WI像示高信号影，增强扫描均匀强化，一般无包膜征象，此病例MR平扫及增强扫描均不是血管瘤的常见表现，影像学支持神经鞘瘤的典型表现，借此病例复习胸膜肿瘤性病变。
2.1 胸膜神经纤维性肿瘤 影像表现为较大肿块，良性者边缘较光滑，MR平扫T1WI像示信号稍低于肌肉，T2WI像上呈稍高或高信号影，增强后明显强化，神经鞘瘤易于囊变坏死，T2WI像常表现为环形等—稍高信号影内高信号影，增强扫描环形强化，故此病例误诊为神经鞘瘤。
2.2 胸膜间皮瘤 为胸膜主要原发性肿瘤，分局限型及弥漫型，前者多为良性，后者均为恶性。病变发生与石棉接触有一定关系。局限性胸膜间皮瘤多位于周边胸膜，少数位于叶间胸膜。肿瘤大小不一，呈圆形，椭圆形或分叶状软组织肿块，贴于胸壁，凸向胸腔，叶间裂胸膜间皮瘤多呈椭圆形。病灶边缘光滑锐利，小的肿瘤与胸膜夹角多呈锐角，大的肿瘤多呈钝角。有蒂的病灶为良性，改变体位时病灶形态可发生变化。弥漫性胸膜间皮瘤表现为胸膜广泛增厚，呈不规则形或结节样，多位于胸膜腔下部，侵及侧胸壁、纵隔和横膈等处胸膜，胸膜肥厚常合并中等或大量积液，以血性为主。在T1WI上病灶信号较积液高，T2WI像呈稍高信号影，增强后明显均匀强化，此病灶T2WI像及增强扫描不支持间皮瘤，MR诊断排除间皮瘤。
2.3 胸膜转移瘤 为胸膜肿瘤最常见原因，临床常见的原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、卵巢癌和胃肠道癌等。MRI最常见表现为大量胸腔积液，部分病例可见胸膜广泛不规则或结节状增厚，病变多较弥漫。与弥漫性胸膜间皮瘤及其他病灶鉴别主要结合临床病史。
2.4 胸膜淋巴瘤 多为霍奇金淋巴瘤累及胸膜所致，常伴胸水，影像表现为胸膜下结节或肿块，基底较宽。MR表现T1WI像等信号影，T2WI像示高信号影，增强扫描轻中度均匀强化。
【参考文献】
1 周康荣,陈祖望.体部磁共振成像.上海:上海医科大学出版社，2000,511-512.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：116300 辽宁，瓦房店市第三人民医院CT、MR室