64层螺旋CT脑血管成像在自发性蛛网膜下腔出血中的应用

【摘要】  目的 探讨64层螺旋CT血管成像（CTA）技术在自发性蛛网膜下腔出血病因诊断中的应用价值。方法 采用TOSHIBA公司Aquillion 64层螺旋CT对53例CT平扫发现自发性蛛网膜下腔出血（SSAH）的患者进行CTA检查，在Vitrea2工作站用VR、MIP等技术进行图像重组，并对图像进行分析。结果 45例患者发现动脉瘤50个，动静脉畸形（AVM）3例，烟雾病2例，3例未见异常。CTA诊断与DSA检查和手术对照，51例相符合，2例动脉瘤漏诊，诊断符合率96.2%（51/53）。结论 64层螺旋CT脑血管成像对自发性蛛网膜下腔出血的病因诊断准确性高，可作为急诊SSAH的首选检查方法。

【关键词】  蛛网膜下腔出血；动脉瘤；动静脉畸形；螺旋CT血管成像

Usefulness of sixtyfourrow multislice CT angiography in diagnosing of spontaneous subarachnoid hemorrhage

    LONG Fang，HU Maoqing，LUO Xuemao，et al.Department of Radiology，Jiangmen Central Hospital of Guangdong Province，Jiangmen 529030，China

    ［Abstract］  Objective  To evalute the usefulness of 64row multislice computed tomography angiography（CTA）in the diagnosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage（SSAH）.Methods  CT angiography was performed in 53 patients with SSAH by using TOSHIBA Aquillion 64slice CT scanner，source images were processed with postprocessing software of VR，MIP，MPR，CPR on Vitrea2 work station.All of images were analysed by row radiologists.Results   In 53 patients，50 aneurysms were detected in 45 cases，cerebral arteriovenous malformation in 3 cases，2 patients had Moyamoya disease，and 3 cases were normal on CTA.In comparison with DSA and operation，51 patients were accurately diagnosed and 2 aneurysms were not detected，the diagnostic accuracy of CTA was 96.2%.Conclusion  Sixtyfourslice CTA has higher accuracy in the etiological diagnosis of SSAH，it can be a first diagnosis method in diagnosing the causes of SSAH，especially in an emergency situation.

    ［Key words］  subarachnoid hemorrhage;aneurysms;arteriovenous malformation;computerized tomography angiography

    自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神经科急诊的常见病、多发病，早期明确SAH的病因并进行针对性治疗，是防止再出血致死、致残的关键。随着多层螺旋CT（MSCT）的不断发展，CT血管成像（CTA）技术已成为替代数字减影脑血管造影（DSA）检查的新方法，在SAH中发挥重要作用。2007年11月至2009年1月，本院收治53例因急性SAH患者行64层螺旋CT脑血管成像，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  53例患者中男23例，女30例，年龄最小25岁，最大78岁，平均55岁。临床上均表现为突然起病的头痛、呕吐症状，伴有一过性意识障碍30例，持续性昏迷20例。头颅CT平扫均表现脑池内高密度铸型或脑沟裂内线状、条带状高密度影，6例患者出血破入脑室，5例有脑实质血肿。

    1.2  MSCTA检查  使用TOSHIBA公司Aquillion 64层螺旋CT扫描仪，管电压120 kV，管电流350 mA，准直64 mm×0.5 mm，螺距0.641，重建层厚0.5 mm，间隔0.3 mm，球管旋转时间0.5 s/圈，矩阵512×512，扫描范围包括第一颈椎下缘至颅顶，增强用Medred双筒高压注射器、19号密闭式静脉留置针，经肘前静脉团注碘海醇（300 mgI/ml）70~80 ml和生理盐水30 ml，注射流率4 ml/s，在颈总动脉设置阈值100 HU，采用SureStart软件自动触发扫描。

    1.3  图像后处理  原始薄层数据传至Vitrea2工作站，利用容积再现技术（volume rending，VR），最大密度投影（maximun intensity projection，MIP），多平面重组（multiplannar reconstruction，MPR），曲面重组（curved multiplannar reconstruction，CPR）等图像后处理技术进行图像重组，对图像进行旋转、切割等方法显示血管及病灶。由两位有经验的CT医师对图像进行观测。

    2  结果

   53例患者脑血管均显示良好，颅底动脉环及双侧大脑前、中、后动脉1~5级分支均清晰可辨。MSCTA诊断动脉瘤45例（图1），单发40例，5例为2个动脉瘤，共50个瘤体，分布：颈内动脉颅内段动脉瘤15个，前交通动脉瘤10个，大脑前动脉瘤3个，大脑中动脉瘤14个，后交通动脉瘤8个。动静脉畸形（AVM）3例，烟雾病2例（图2），另3例MSCTA未见异常。53例患者均有DSA及手术对照。CTA诊断的45例动脉瘤患者中14例患者行DSA检查，6例动脉瘤患者接受血管内介入栓塞治疗，8例患者DSA检查后手术治疗，31例患者依据MSCTA图像直接进行动脉瘤夹闭术，动脉瘤位置、形态、大小均完全相符合（图3~6）。3例AVM行手术治疗，2例烟雾病均行DSA检查证实。3例MSCTA 诊断阴性者中经DSA检查发现1例漏诊颈内动脉虹吸部动脉瘤，1例漏诊后交通动脉起始部动脉瘤，另1例行DSA检查未见异常。

    图1  VR示左侧M1段外侧分叉处动脉瘤，呈葫芦形（箭头）  图2  为烟雾病，轴位MIP示双侧大脑前动脉、大脑中动脉起始部狭窄，Willis环轴位见较多细小血管网（箭头），左侧额颞叶深部可见高密度血肿（粗箭头）图3  VR示右侧后交通动脉瘤（箭头）  图4  与图3同一患者，DSA发现后交通动脉瘤  图5  MIP示前交通动脉瘤（箭头）  图6  为图5同一患者，DSA显示前交通动脉瘤（箭头）

    3  讨论

　　长期以来，自发性蛛网膜下腔出血的病因诊断依靠DSA脑血管造影检查，但存在耗时、有创、价格高、可合并神经系统并发症等不足，在病灶显示方面，不能针对性灵活变化投照角度，无法最充分显示颅内血管的空间结构。采用多层螺旋CT，经外周静脉高速注射碘对比剂，在靶血管内对比剂充盈的高峰期，进行快速扫描数据采集，通过计算机软件进行图像后处理，可获得清晰的三维血管影像，且不会引起颅内并发症。64层螺旋CT扫描速度更快，覆盖范围更广，分辨率更高，在临床SAH病因诊断中具有明显的优越性［1~3］。

    3.1  64层螺旋CT脑血管成像扫描参数及重建方法  选择合适的扫描参数及扫描延迟时间是提高图像质量的根本保证，扫描时我们选择准直64×0.5 mm，螺距0.641，管电压120 kV，管电流350 mA，球管旋转时间0.5 s/圈，薄层数据层厚0.5 mm，间隔0.3 mm的重叠重建，都获得高质量的图像，有利于CTA的重建。目前常用确定延迟时间的方法有小剂量对比剂强化测试、Bolus Tracking智能触发技术和经验值设定延迟时间三种。我们采用本机的SureStart软件，在颈总动脉断面设置触发阈值100 HU，对比剂浓度到达阈值自动触发技术延迟扫描，有效避免了个体化差异所致循环时间不同，血管显示清晰，图像质量较好。在图像重组时以VR和MIP 两种方法为主，对图像进行切割、旋转，必要时通过剪影的方法去除颅骨，辅助于MPR和CPR技术，VR重建给人以较强的三维立体感，MIP对细小血管显示最佳，53例患者的大脑前、中、后动脉1~5级分支均清晰可辨。

    3.2  64层螺旋CT脑血管成像的价值  颅内动脉瘤破裂是导致自发性SAH的最常见病因，约占80%，绝大多数动脉瘤发生在Willis环及其分支和大脑中动脉侧裂分支处［4，5］。据国外文献报道，64层螺旋CT脑血管成像对颅内动脉瘤的诊断敏感性为92.8%～94%，特异性为90.2%～100%［1，2］，对4 mm以下动脉瘤的敏感性为92.3％，4 mm以上的动脉瘤为100％［3］。CT平扫图像显示蛛网膜下腔出血多寡是提示病变部位的重要线索，血管重组前仔细分析各向同性的二维图像，对重点区域利用三维血管容积分析软件反复旋转，变换角度观察，配合适当的切割技巧或剪影方法去除颅骨干扰，可最大程度显示病变。通过VR、MIP图像重组，45例动脉瘤患者可准确观察和测量动脉瘤的大小、形态，瘤颈和瘤体的直径，准确显示瘤体与载瘤动脉、颅骨的关系，对瘤颈瘤体测量的大小均与DSA和手术记录相仿。少数SAH由AVM和烟雾病引起，本组3例AVM、2例烟雾病的患者除SAH外，同时合并脑实质血肿。VR和MIP重组清晰显示AVM的供血动脉和引流静脉，2例烟雾病的颅底细小血管在MIP上显示最佳。本组病例MSCTA诊断与DSA检查和手术对照，51例相符，漏诊2例动脉瘤，诊断符合率96.2%（51/53）。

    3.3  64层螺旋CT脑血管重组技术在SAH中应用体会  64层螺旋CT图像后处理软件功能强大，成像速度快，图像清晰，VR、MIP等三维重组图像可多角度、多方位旋转，对病变检出率和诊断准确性均大大提高，还可以在计算机工作站上模拟手术径路，提高手术成功率，本组病例中有31例患者直接依据MSCTA图像进行手术治疗。但CTA成像质量受人为因素影响较大，尤其是工作人员的临床经验和细心程度。本组病例中2例动脉瘤漏诊，分析其原因主要有以下两点：（1）颅底骨重叠的影响仍然CTA的不足，即使是64层CT也存在这样的问题。本组中1例颈内动脉虹吸部动脉瘤由于颅底骨重叠的影响轴位图像未被发现，进行骨剪影和图像剪切时连同颅底骨一起被切割掉，导致漏诊。（2）人为的因素，对解剖及疾病影像的认识不足，重组图像过多剪切或者保存重组图像的位置达不到要求，也是漏诊或误诊常见的原因，本组漏诊的1例后交通动脉瘤，回顾性观察重组图像时被发现。另外，各种图像后处理技术各有优缺点，重组技术的联合应用是诊断脑血管病变的最佳后处理模式。MSCTA检查无创，成像速度快，三维重组图像在显示脑血管的空间关系上具有明显优越性，诊断准确性较高，在一定程度上可取代DSA作为SAH首选检查方法。我们认为，一旦蛛网膜下腔出血诊断成立，应立即行MSCTA检查，查明出血原因，决定进一步治疗。

【参考文献】
  1 Lubicz B，Levivier M，Francois O，et al.Sixtyfourrow multisection CT angiography for detection and evaluation of ruptured intracranial aneurysms:interobserver and intertechnique reproducibility.AJNR Am J Neuroradiol，2007，28（10）:19491955.

2 PozziMucelli F，Bruni S，Doddi M，et al.Detection of intracranial aneurysms with 64 channel multidetector row computed tomography:comparison with digital subtraction angiography.Eur J Radiol，2007，64（1）:1526.

3 McKinny AM，Palmer CS，Trumit CL，et al.Detection of aneurysms by 64 section multidetector CT angiography in patients acutely suspected of having an intracranial aneurysm and comparison with digital subtraction and 3D rotational angiography.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29（3）:594602.

4 滕才钧，黎志文，廖明壮.多层螺旋CT血管成像诊断脑动脉瘤与DSA对比研究.中国介入影像与治疗学，2006，3（4）:270272.

5 马荣，马强，刘娜嘉.多层螺旋CT脑血管造影术在自发性蛛网膜下腔出血病因诊断中的应用.宁夏医学杂志，2004，26（12）:778779.

（本文编辑：江 宇）

作者单位：529030 广东，江门市中心医院放射科