肝硬化螺旋CT表现及增强扫描评价

【摘要】  目的 分析肝硬化螺旋CT影像学表现特点，提高对该病影像特征的认识。方法 所选72例经临床随访6个月至4年证实肝硬化的患者中，27例仅行螺旋CT平扫，60例行螺旋CT动脉期、门静脉期及延迟期三期增强扫描，常规5 mm层厚及层间距扫描肝脏。结果 肝硬化在失代偿期CT表现有明显异常，肝脏有不同程度的形态、大小及肝叶比例改变，肝脏表面的实质密度、门静脉也有改变，并且常伴有侧支循环的建立、肝脏异常灌注、脾增大、胸腹水等。结论 失代偿期肝硬化有典型CT表现，诊断容易，部分患者CT增强扫描有肝脏异常灌注表现，其他还须结合临床表现、实验室检查才能做出诊断。螺旋CT增强扫描是肝硬化再生结节与原发性肝癌、肝血管瘤、局灶性脂肪浸润鉴别的重要方法，对肝硬化的分型、分期及临床治疗具有重要意义。

【关键词】  肝硬化；体层摄影术，X线计算机；增强扫描；诊断

Evaluation of spiral CT scanning in liver cirrhosis

    CHEN Jianxin，ZHANG Yudong，DENG Shaoqiang.Department of Radiology，The Peoples Hospital，Guangan 638000，China

    ［Abstract］  Objective   To analyse and recognize the spiral CT imaging characteristics in liver cirrhosis，and the change of hepatic blood flow in patients with liver cirrbosis.Methods  All 72 cases with liver cirrhosis followed up to half and four years，27 cases underwent spiral CT plain scan，60 cases underwent spiral enhancement scanning including arterial，portal venous and lag phases，were analysed.Results  The change on morphous，size，liver lobe proportion，parenchyma density and portal vein in decompensation phase of liver cirrhosis was often observed，while splenectasis，collateral circulation construction，abnormality perfuse,ascitic fluid and pleural fluid also found in spiral CT scanning of liver cirrhosis.Conclusion  The diagnosis of decompensation phase in liver cirrhosis scan is often easily made by CT scan while sometimes should be made by CT scan combined with clinical manifestation and laboratory examination.Spiral CT enhancement scanning plays an important role in typing，staging，treatment of liver cirrhosis and differential diagnosis among primary hepatic carcinoma，hemangiomas of liver，focal adipose infiltration.

    ［Key words］  liver cirrhosis;CT features;enhanced scan;diagnosis

    随着影像设备等检查手段的不断提高，人们对肝脏疾病的影像学特性认识也不断深入。本文总结72例肝硬化患者螺旋CT影像学资料，旨在提高CT对本病的正确诊断，并与其他易混淆的疾病进行鉴别。

    1  临床资料

　　72例肝硬化病例中男50例，女22例，年龄23~78岁，平均43.2岁。使用荷兰飞利浦SELECT螺旋 CT机，层厚5 mm，层距5 mm，先行平扫后再进行增强扫描，后做肝动脉期门脉期及延迟期多期扫描，各期扫描在一次屏气状态下完成，造影剂为非离子型碘海醇，剂量80~120 ml，采用高压注射器经肘部静脉注射速率2.5~3.0 ml/s，注射后2~3 s行肝动脉期全肝扫描，60～70 s后行门脉期及延迟期扫描。全部病例经临床检验、手术及病理证实为肝硬化患者。根据肝硬化临床分期及CT分级标准［1］：临床分期失代偿期（临床症状及实验室指标符合）的60例，代偿期（又称隐匿期，可无症状）12例，CT 分级Ⅰ期10例，Ⅱ期25例，Ⅲ期19例，Ⅳ期18例。其中并发肝癌者22例，50例经CT及超声检查肝脏未发现明确原发性肝癌病灶，且实验室检测AFP亦在正常范围内。

    2  CT表现

    2.1  形态、大小异常，肝叶比例失调的改变  肝叶缩小、不成比例60例：表面高低不平呈波浪状32例，分叶、扇形状28例；其中右叶缩小15例、尾叶增大18例，左叶增大14例，左叶缩小12例；肝裂增宽20例，肝门增大的8例，胆囊外移10例。肝叶形态无明显改变12例。

    2.2  螺旋CT增强扫描肝实质密度改变反映出肝硬化血流动力学改变  （1）平扫：72例中60例做CT平扫肝实质密度正常或较正常稍低，其中35例呈局限性低密度，呈楔形变或片状影，范围在2.0~15.5 mm，其密度均匀或欠均匀；25例为弥漫性低密度影。另10例平扫呈等密度影，肝脏呈结节状23例，其中均匀型5例，节段型7例，结节型11例。（2）增强扫描：72例平扫低密度影或稍低密度影在动脉期无明显强化，在门静脉期60例肝实质密度均有不同程度增强表现，有49例与正常肝实质呈等密度均匀强化影，11例肝脏有一过性异常灌注表现，其中9例呈楔形或不均匀低密度影（为低灌注状态），8例肝实质内呈不均匀稍高密度影（为高灌注状态）。60例在延迟期中均接近肝实质密度，其中3例局部密度欠均匀，延迟6 min扫描肝实质完全呈等密度。因此肝硬化肝实质密度改变反映出肝组织血流动力学的改变，螺旋CT多期扫描可多时相反映肝硬化血流动力学改变的影像学特征。

    2.3  门静脉改变及侧支循环建立  72例患者中门静脉平均直径约7.8~18.4 mm；22例门静脉超过13.3 mm；平扫示脾门附近、食管下端、胃的贲门区域、腹膜后间隙团状、结节状软组织影；增强示食管下端、胃底黏膜下静脉曲张12例、食管旁静脉曲张5例、胃左静脉曲张5例、胃短静脉曲张2例、脾静脉曲张15例；脾肾静脉、胃肾静脉间分流、肾静脉增粗3例；腹壁静脉、脐旁静脉开放呈海蛇头样改变7例；奇静脉、半奇静脉曲张2例；腹膜后分流2例。

    2.4  胸腹腔积液  肝周、脾周弧形低密度影13例；双结肠旁沟弧形低密度影8例；双后胸腔弧形低密度影7例。

    2.5  脾大  34例脾脏有不同程度的增大。

    3  讨论

　　肝硬化在CT平扫上表现为肝实质从肝门至肝周边呈楔形分布不均的较低密度影，周康荣［2］认为是由于肝硬化结节，肝内纤维瘢痕形成，加上间以脂肪浸润所致；Jeffery等［3］研究认为汇合区纤维化是造成这种影像学表现的病理组织学基础。肝硬化肝实质密度改变反映出肝组织血流动力学的改变［2~7］。本文72例中60例平扫显示为低密度影，局限性多发病灶35例，多发病灶多位于左内叶、右前叶及左右叶交界处，接近肝门，呈楔形变不规则影；10例平扫呈等密度影，肝硬化早期可能系肝硬化程度较轻，血流动力学改变尚不显著，CT扫描未能显示出来，在增强扫描后，在动脉期大多显示较正常肝实质密度影低，呈现乏血供性表现，这是由于肝硬化形成后正常肝内血管供应途径发生改变后，受再生结节和增生纤维组织的挤压而狭窄，相应区域血流延迟供应，甚或肝窦血管网减少；另外肝硬化时由于纤维组织索和再生结节的挤压，肝内门静脉和肝静脉分支闭塞，Disse间隙胶原化，肝窦毛细血管内皮去窗口化使肝脏的血管阻力增加，从而门静脉的流入血流和肝静脉的流出血流均受障碍［4，5］，从而导致动脉像出现了血流减少的影像学表现。门静脉期增强扫描显示大多数肝硬化病例的肝实质强化与正常肝脏比较呈稍低或等密度表现。延迟扫描时低密度影均接近正常肝实质。吴金山等［6］研究提出肝硬化时，血管内皮源性舒张因子（又称NO因子）分泌增多，活性增强，NO因子可使血管平滑肌细胞舒张，引起血管异常扩张，门脉系统血流量增多，而门脉期血流相对缓慢，血流自门静脉或间质扩散至小叶结构紊乱的区域，流出受阻，笔者认为此可能是造成肝硬化肝脏实质延长强化的主要原因。因此肝硬化肝实质强化密度在各期均有不同程度降低，随着肝硬化程度加重，肝脏门静脉血流呈下降趋势，而肝动脉供血呈上升趋势［4，5］。肝脏可有一过性异常灌注［2］，如高灌注状态，此情况为肝脏炎症充血，肝周积液伴肝实质受压，以及肝内有动静脉分流存在，可造成局部灌注异常；另一种情况为低灌注状态由肝动静脉血供阻断引起见于肝脏梗死或局部占位压迫，致局部灌注减少，呈楔形分布。许多研究表明［1~8］：肝脏血供具有双重性，肝动脉占20%~25%，门静脉占75%~80%。肝硬化发生时，正常的肝小叶结构被破坏，结构紊乱的假小叶形成，肝窦间隙胶原纤维增多，使窦壁增厚血窦狭窄，影响肝细胞功能。肝组织势必代偿性增生，致再生结节形成及发生增殖性纤维，使肝内血管受压、变形。肝硬化CT表现多种多样的，早期肝硬化CT表现正常，随着肝硬化病变的进展，肝脏大小、形态、密度可发生相应的变化，并可出现腹水、脾大、门脉高压及侧支循环开放等继发改变［7，8］。肝硬化并发再生结节时，鉴别诊断［2，9］主要有：（1）肝血管瘤：典型增强扫描方式为从周边开始呈结节样或环行强化，造影剂逐渐向内充填，而肝硬化血供障碍的ＣＴ影像增强显示滞后性，且形态呈楔形或不规则状。（2）肝细胞小肝癌及弥漫性肝癌：增强扫描强化特征为“快进快出”，门脉期和延迟期扫描大多数病灶为低密度，但少部分肝细胞肝癌血供差，门脉期轻度强化，但延迟期扫描往往表现为密度减低的实质团块影，而肝硬化血流改变影像上呈片状，强化特性为延长增强，延迟扫描与肝为等密度。（3）局灶性脂肪浸润：右叶多见，无占位效应，平扫与正常分界不清，增强扫描往往见到血管进入病灶内，与肝硬化鉴别不难。（4）肝硬化肝脏实质内异常灌注区与正常肝脏异常灌注鉴别，正常肝脏临床表现无异常，实验室检查正常，影像学表现无再生结节，肝脏形态正常等可资鉴别。应用螺旋CT容积扫描的特点：具有扫描速度快、成像时间短、图像分辨率高等优点，患者能在一次屏气中完成一个或多个时像的扫描。因此螺旋CT增强能及时抓住正常及病变肝脏各期血流灌注的影像学表现特点，清楚显示各脏器解剖关系，病灶检出率高；采取多期增强扫描的方式对病变的检出和诊断准确率均有提高，为临床提供肝硬化的分型、分期及治疗依据，目前在肝硬化检查中广泛应用。分析本组病例对肝硬化病变检出率敏感性和定位准确率分别为83.3%和80.5%。但如肝硬化病变较轻、扫描时屏气不均匀或平扫为等密度、肝硬化局灶病变不典型或缺乏特征性表现，则不易诊断。运用螺旋CT多期增强扫描并结合临床表现、实验室检查综合诊断肝硬化较准确，在必要时做肝穿刺活检术病检才能作出最后确诊。

【参考文献】
  1 涂蓉，张阳德，伍宝忠，等.肝硬化CT分级方法研究.放射学实践南通大学学报（医学版），2003，18（9）：621-623.

2 周康荣.螺旋CT.上海:上海医科大学出版社，1998，150.

3 Jeffer J，Michael J，Yang N.Image of hepatic cirrhosis.Radiology，1997，202（1）:116.

4 李家平，杨建勇，江利，等.运用CT动脉灌注成像技术测定肝脏血流量的临床研究.临床放射学杂志，2004，23（2）:130134.

5 薛雁山，陈麦林，尚存海，等.16层螺旋CT 评价肝硬化患者血流灌注参数变化.中国医学影像学杂志，2006，14（4）:289292.

6 吴金山.门脉高压症发病机制的研究展望.世界华人消化杂志，1998，9（7）:737740.

7 吴宓，宋彬.多排螺旋CT门静脉血管成像评价肝硬变门体分流侧枝血管.中国普外基础与临床杂志，2004，11（3）:268.

8 许崇永，周翔平，刘荣波，等.肝硬化门静脉及门静脉高压侧枝循环螺旋CT血管成像的初步研究.医学影像学杂志，2000，10（1）：1.

9 潘溪江，王徳杭，黄庆娟.螺旋CT双期扫描对肝占位性病变诊断的再评价.实用放射学杂志，2002，18（1）:6162.

（本文编辑：江 宇）

作者单位：638000 四川，广安市人民医院放射科