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【关键词】 腹部创伤；体层摄影术，X线计算机
事故创伤已成为主要的死因之一，腹部创伤致死约占所有创伤死亡病例的10%。除了迅速的急救之外，对创伤的程度、部位与范围的准确了解是提高抢救成功率的关键。
1 检查方法CT检查取仰卧位，扫描范围从膈肌到耻骨联合，层厚8~10 mm，间隔10~15 mm，可疑部位酌加5 mm以下的薄层扫描。检查前应去除各种可能导致伪影的因素：胃管宜回撤至食管中段，暂取掉各种管线、监测仪、衣物上的金属物等。扫描时间越短越好，以2秒/层为宜，这样可以减少呼吸移动伪影。检查前30~45 min，一般常规口服或经鼻胃管注入1%~2%的水溶性碘造影剂充盈肠管，亦可用相当浓度的硫酸钡混悬液，但疑为肠穿孔时以服碘剂为宜。静脉注射造影剂后增强扫描使CT对损伤的诊断更为准确，能显示大血管与实质性脏器的完整性、活动性出血，因此在腹部钝伤的CT检查中常规应用。一般以1.5~2 ml/s速度向静脉内注入100~150 ml碘造影剂后行动态扫描，或以2~3 ml/s团状注射50 ml，后续以1 ml/s的滴注时扫描。增强时动态扫描与螺旋扫描效果最佳。疑为肾与膀胱破裂时应延迟扫描观察有无含碘的尿液外溢。
2 腹腔积血腹腔积血是腹部闭合伤最多见与最明显的表现。CT检查时新鲜出血CT值为25 HU左右，血肿CT值较高，为40~70 HU。CT检出腹腔积血除可估计出血量大小外，尚可根据积血的部位提示出血的来源与损伤的脏器。出血最易积聚于肝周、脾周、肝肾间隙与右结肠旁沟。CT在任何一侧结肠旁沟检出积血，其出血量大约为200 ml，而盆腔积血时，出血量至少500 ml以上。根据CT表现将腹血分为大、中、小量，但据此不能确定是否需手术治疗。腹腔出血一般位于操作脏器的附近，这种凝血块CT值一般高于60 HU，称为“哨兵血块征”，据此有助于发现肠系膜与脏器操作。活动性出血是需紧急抢救的指征。动态扫描有助于发现活动性出血，表现为损伤附近的甚高密度区，CT值高达80~150 HU，明显高于凝血块密度。这类患者往往在CT检查中或检查后即刻出现低血压。低血容量性休克的CT表现为主动脉缩小，下腔静脉萎陷，肾脏早期明显强化及脾强化减弱，发现这些征象应立即进行抗休克治疗，并同时中转手术。
3 脾脾脏是腹部钝伤最易累及的脏器，CT对脾操作的检出与诊断准确性较高，达95%以上。由于担心脾切除术后败血症，目前临床上对脾外伤倾向于尽可能作脾保留治疗，因此对脾操作范围、程度的了解很重要。脾外伤的CT表现包括包膜下血肿、脾内血肿、脾撕裂与脾粉碎。脾包膜下血肿表现为新月形积液伴脾边缘受压、变形。脾内血肿表现为类圆形低密度区。脾撕裂CT表现为脾内线状低密度影。多发性脾撕裂即为脾粉碎。增强扫描时若脾实质呈局限性或弥漫性不强化，表明脾动脉损伤。外伤后由于应激性肾上腺素分泌增多，致脾脏收缩变小，此后复查脾逐渐恢复正常大小，不应视为异常。迟发性脾破裂很少见，CT检查难以预见，文献报告迟发性脾破裂发生前CT仅可见实质密度轻微不均，左肾前筋膜与侧椎筋膜增厚。
4 肝脏与胆管系统肝脏是腹部仅次于脾易受伤的脏器，肝外伤最易累及右叶。CT对肝外伤的检查与脾一样敏感而准确，易于检出腹腔积血与其他脏器损伤。肝外伤包括挫伤、包膜下血肿、肝内血肿、多发或单发撕裂与粉碎，CT表现与脾外伤相似。不强化区表明局部血供丧失与肝坏死。CT检查亦可根据包膜下血肿的厚度、裂伤深度、有无肝内血肿及其大小、肝坏死、胆道有无损伤分为Ⅰ~Ⅴ级，但由于肝组织修复能力强，只要患者血流动力学较稳定，大多数患者均可成功地进行保守治疗。因此，实践中CT主要用于肝外伤范围的诊断与评价，以及观察肝修复与腹腔积血的吸收。轻度肝外伤3个月内复查，中度3~6个月复查，重度9个月以上复查。随着血红蛋白的降解吸收，血肿的密度从高到低，最后演变成水样密度。肝撕裂纹逐渐模糊，最后消失。胆道损伤较少见。CT上胆汁渗漏表现为低密度（<20 HU）的液体在肝内或肝外聚积，形成胆汁瘤，需经皮或手术引流。胆囊管与血管撕脱时胆囊床有大量血肿与腹腔积血，病情急重，需急诊手术。
5 肠与肠系膜肠与肠系膜损伤在腹部钝伤中的发生率为5%。但其临床表现缺乏或不明显，而早期诊断对降低死亡率有重要意义，如十二指肠穿孔延误诊断时死亡率可达60%以上，外伤后24 h内手术者死亡率仅5%。细致的CT检查和阅片可提高肠与肠系膜损伤的检出率。腹腔内游离积气与口服造影剂外溢为肠穿孔的特征。CT对腹腔积气的显示极其敏感。比较CT与立位平片对气腹的检出，结果CT为100%，而立位平片仅27%。腹腔内游离积气常见于膈下肝前，亦可见于肠系膜与腹膜后，肠内造影剂外溢见于半数病例。肠袢间积气积液也是肠穿孔的重要CT征象，比较而言，实质性脏器损伤的出血常聚积于结肠旁沟与其他近地部位。未见到腹腔内游离积气时，出现腹腔积液伴肠壁增厚而无实质脏器损伤亦应考虑肠穿孔。肠壁内血种表现为管壁偏心性增厚与壁内肿块，CT值为40~60 HU，管腔狭窄，十二指肠壁内血肿与穿孔最多见于降部与水平部，腹膜后积气（尤其是肝肾隐窝）表明十二指肠穿孔。
6 胰腺胰腺损伤在腹部钝伤中出现率为3%~12%。临床表现包括腹痛、白细胞计数增高，淀粉酶升高可延迟至外伤后24 h出现，故术前诊断较困难。胰腺损伤漏诊者死亡率可高达16%~20%，幸存者中1/3可发生假囊肿、出血、脓肿、急性胰腺炎与瘘等重要并发症。胰外伤的CT诊断亦较困难，且某些征象出现较晚，初次检查阴性者，若疑有胰腺损伤，应在12~24 h后CT复查。胰管断裂为最重要的胰腺损伤，CT所见的间接征象为胰颈裂纹（增强CT显示为佳），其他表现包括胰腺增大与密度不均，胰周积液，肾前筋膜增厚。CT检查阴性者，术前尚应行ERCP观察主胰管的完整性。最近有学者研究了10例胰腺损伤的CT检查，认为胰与脾静脉之间的积液对诊断有重要提示作用，出现该征象时应仔细寻找有无胰腺损伤的其他征象。
7 肾、肾上腺与膀胱CT是肾损伤最准确的影像学检查，能清晰地显示肾周血肿、尿外渗、肾裂伤，对肾损伤进行分级，并能显示腹部其他脏器的损伤。增强CT的效果尤佳。CT检查将肾损伤分为4级，这种分级对临床治疗具有重要的指导意义。Ⅰ级肾损伤占75%~80%，均可保守治疗，包括肾挫伤，小的裂伤（不与收集系统交通）与局限性外伤性肾梗塞。肾挫伤的CT表现为局部肾质肿胀、强化程度减低与间质内少量造影剂聚积。局限性肾梗塞则表现为楔形低密度与强化区。Ⅱ级肾损伤肾实质的裂纹与收集系统相通，出现含碘的尿液外渗，许多Ⅱ级损伤的病例仍可保守治疗，但广泛性尿液外渗透或大块肾组织失活（无强化）则应手术治疗。绝大多数Ⅲ、Ⅳ级肾损伤需手术治疗。Ⅳ级损伤包括肾粉碎与肾蒂损伤，表现为多个肾块分离，周围环以高密度凝血块，增强扫描肾块不强化或无分泌功能，皮质边缘强化（包膜的侧支循环）、肾门周围血肿。肾盂输尿管交界处撕脱与肾盂裂伤为Ⅳ级伤，CT见含碘的尿外渗。Ⅰ~Ⅳ级肾损伤均可发生包膜下与肾周血肿。原有病变的肾脏即使轻微的外伤亦可发生肾损伤，CT易于显示这些病变，包括肾积水、异位肾、马蹄肾、肾肿瘤与囊肿。创伤性膀胱破裂多见于骨盆骨折者。CT对膀胱破裂的诊断准确性同常规膀胱造影，还能区分腹膜内与腹膜外膀胱破裂，前者需手术修补、CT表现为不成形的造影剂外溢至膀胱周围。腹膜外膀胱破裂时造影剂溢入大腿、阴囊、阴茎、会阴部与前腹壁。但CT检查时须注意夹闭Foley管使膀胱胀满，膀胱充盈不满意时应延迟扫描。
8 其他膈破裂发生率在腹部外伤中占1%~2%，几乎均在左侧，但常易漏诊。CT表现为膈肌断裂，左侧者易于显示。有时可见膈下组织经膈破裂处疝入胸腔，肠管疝入时甚至可造成肠梗阻。
（本文编辑：江 宇）
作者单位：265200 山东，莱阳市中医院CT室