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【关键词】 子宫内膜异位症；腹直肌；超声诊断
1 病历摘要
患者，女，35岁，育有一女10岁（顺产），月经周期规律，经期正常，持续性痛经7年，进行性加重3年，否认药流人流及其他宫腔操作史，近6个月觉左侧壁腹经期胀痛，偶可触及小包块，查体：子宫前位，大小基本正常，双附件区无压痛，左腹壁脐水平线腹直肌区可触及“桂圆”大小的包块，不移动，表面光整，有压痛，超声检查所见：子宫前位，前后径4.6 cm，实质内未见占位，双附件区未见异常回声，左侧腹直肌内见大小约3.5 cm×4.2 cm的低回声团，边界较清楚，回声均匀，椭圆形，压之略变形，（图1）。超声诊断：左侧腹直肌内子宫内膜异位症，术中所见，左侧腹直肌内见4.0 cm左右的包块，与周围组织粘连明显，剥离取出包块，切开后见液态巧克力状黏稠物流出，术后病理结果：左侧腹直肌内子宫内膜异位症。
2 讨论
子宫内膜组织出现在子宫体以外的任何部位时称为子宫内膜异位症，内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植的特性和能力，异位内膜最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，其中以卵巢多见，约占80％，其他部位少见，本病是激素依赖性疾病，绝经后或切除双侧卵巢异位内膜组织可萎缩吸收，使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止病变发展，多发于25~45岁，育龄妇女患病率约为3％~10％，不孕患者中，约25％~35％有内异症，20％~90％的慢性盆腔疼痛患者和40％~60％的痛经患者与此病有关。本病的发病机制尚未完全阐明，关于异位内膜的来源，目前有三种学说：（1）种植学说，包括医源性操作直接种植和经血倒流（最常见），淋巴及静脉播散（少见）；（2）体腔上皮化生学说；（3）诱导学说。经血倒流者可因多种原因所致的宫腔压力升高，经血沿输卵管逆流到腹腔，种植于腹膜和卵巢，并在此处生长形成异位症，关于淋巴和静脉播散的机制尚不十分清楚，可能是人流及清宫术中损伤子宫内膜基底壁，导致功能层子宫内膜组织进入子宫肌层，多数发展成子宫腺肌病，若因子宫血流过度充盈，尤其是月经中子宫内膜分泌期，异位的子宫内膜组织可进入静脉，随血流播散至其他器官或组织，而剖宫产妇女除了发生改变外，还可能因内膜组织直接种植于腹腔脏器及腹壁切口形成腹壁异位症。腹壁子宫内膜异位症本身比较少见，本病例患者没有药流、人流及其他宫腔操作史，其病因多如以上所述系淋巴及静脉播散，所以更是少见。结合病史，加上现代高频超声的应用，本病的诊断较以前明显容易，但是基层医疗单位受条件限制，高频超声未得到广泛应用，针对本例患者，结合实际情况，笔者认为本病的诊断和鉴别诊断应注意以下几点：（1）病史对本病的诊断有重要的作用，首先应全面详细询问病史，有无剖宫产及其他宫腔操作史，有无持续性痛经，以及月经周期及月经量的改变，值得注意的是，临床上有20％左右的患者无典型的临床表现，少数患者甚至没有任何临床表现，往往体检是发现附件囊肿或直接出现其他地方的异位症临床表现，所以无典型的临床表现时也不能排除内异症的存在。（2）本病应与常见的腹壁脂肪瘤鉴别，后者也可表现为腹壁有触痛的包块，但质地稍硬，疼痛不随月经周期改变，且多发于肥胖者，超声检查可发现包块内有短线状脂肪分隔结构，而内异症所形成的包块表现为无回声或均一的点状低回声。（3）与腹壁疝鉴别，腹壁疝也表现为腹壁包块，但包块较大，多发生于吸烟男性，超声检查可见包块内容物可移动，改变随体位或嘱患者咳嗽屏气可见包块出入腹壁，（4）本病还应与罕见的腹壁自发性血肿相鉴别，腹壁自发性血肿罕见，临床报道极少，笔者在工作中曾发现1例，久病卧床患者，剧烈咳嗽后出现左侧腹壁撕裂样疼痛，随后出现腹壁包块，短时内进行性增大，本病多发生于年老体弱久病患者，因缺乏运动，腹肌弹性减弱，用力过度时可出现肌肉和（或）筋膜撕裂而出血，形成血肿，发作时超声检查可见腹壁内边界不规则的无回声区，可沿肌肉间隙延伸，吸收期可见包块呈低回声或等回声，临床症状消失后超声检查或见血肿机化或钙化，成高回声或强回声，从上述分析不难鉴别，但需要全面丰富的临床知识。超声检查诊断常见多发部位的内异症一直以来都是首选方法，准确率高，但在基层医院，受设备条件的限制，对于少见部位的内异症诊断尚有一定难度，笔者通过较长时间的分析与总结得出：诊断本病首先要有高度的责任心，耐心询问病史，同时还应有丰富全面的临床和超声知识作为基础，以资鉴别，加上仔细分析声像图特点，不难做出诊断，为患者减少一些不必要的检查，使多数患者能在基层就能得到确诊和手术，减少医疗费用。
（本文编辑：江 宇）
作者单位：611732 四川，郫县犀浦镇社区卫生服务中心影像科