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【摘要】 目的 探讨覆膜内支架置入治疗食管瘘的可行性及临床疗效。方法 21例食管瘘患者运用食管覆膜支架置入封堵食管瘘口。术后抗炎营养支持治疗，吻合口-胸腔瘘患者继续胸腔闭式引流。结果 20例置入食管覆膜支架堵瘘口，技术操作均一次性成功，1例第1枚支架移位取出再置入第2枚成功。瘘口封堵满意。结论 覆膜内支架置入治疗食管瘘操作技术安全，临床疗效肯定。
【关键词】 食管；覆膜支架；瘘；介入治疗
Stent implantation treatment on esophageal fistula
ZHENG Jia，LIU Min-hui，CHEN Jian-xin，et al.Department of Radiology,Guang'an People's Hospital,Guang'an 638000,China
［Abstract］ Objective To explore the feasibility and clinical effect of treatment with cervicobasilar ligament endoprosthesis insertion for esophageal fistula.Methods 21 cases of esophageal fistula were treated with cervicobasilar ligament endoprosthesis insertion to seal esophagostoma.Anti-inflammatory therapy and nutritional support were given after operation.Thoracic cavity closed drainage continued for stoma-thoracic cavity fistula.Results Cervicobasilar ligament endoprosthesis were placed successfully once for 20 cases.Only 1 case need additional one insertion.All orifice fistula was sealed satisfactorily.Conclusion Treatment with cervicobasilar ligament endoprosthesis insertion for esophageal fistula is safe and has confirmed clinical therapeutical effect.
［Key words］ esophagus;cervicobasilar ligament endoprosthesis;fistula;interventional therapy
食管瘘为晚期食管癌、肺癌和手术引起，主要原因为食管癌放疗、肿瘤侵犯气管、纵隔坏死溃破或食管癌、贲门癌切除术后吻合口破裂引发食管瘘。若不积极治疗食管瘘，患者往往短期内死于营养衰竭和顽固性肺部、纵隔、胸腔感染。2004年8月至2007年9月广安市人民医院收治21例食管瘘，覆膜内支架置入疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年8月至2007年9月广安市人民医院治疗21例食管瘘患者，男13例，女8例，年龄36~81岁，平均56岁。均经胃镜活检病理证实，为鳞状细胞癌和腺癌。21例中其中有5例晚期食管癌性重度狭窄并食管-气管瘘，10例食管癌放疗后出现食管-气管、纵隔瘘，6例食管癌、贲门癌切除术后吻合口胸腔、纵隔瘘。因进食、进水呛咳3天~1个月收入我科。临床表现为严重吞咽困难；进食、进水呛咳；胸痛咳大量含食物脓性痰液。吻合口瘘患者，胸腔引流出含大量食物残渣的脓性引流物液体，量每日约100~500 ml。患者消瘦、乏力、发热，体温38.5 ℃~41.0 ℃。实验室检查患者有不同程度水、电解质紊乱，血常规白细胞计数升高〔（41~26）×10 g/L〕。
1.2 影像资料 本组病例用岛津数字胃肠机和数字减影血管造影机做口服碘水对比剂食管造影，显示对比剂经瘘口溢入气道、胸腔或纵隔。食管-气管瘘者见支气管树影（图1），食管-纵隔瘘者见纵隔区片团状碘对比剂影（图2），吻合口胸腔瘘者见碘对比剂益入胸腔。
1.3 支架选择及支架置入方法 根据食管病变长度、瘘口部位和原因选择支架型号和类型。本组使用南京微创公司生产食管覆膜内支架。 食管癌及放疗后并发食管瘘患者选用杯口状球型食管覆膜内支架，直径18~22 mm，长度80~140 mm，每端不少于食管狭窄段20 mm。吻合口瘘患者选用直径25 mm上端大喇叭口下端伞状覆膜内支架。患者术前禁食、禁饮，取仰卧位，口咽部黏膜局麻。在X线透视下，用5F导管与水膜泥鳅导丝配合经口腔、食管、越过食管狭窄段和瘘口进入胃腔，并造影证实导管位于胃腔内，交换支撑硬导丝使导丝头端盘曲胃腔内，经导丝推送入食管支架于原病变下方20 cm处，开始缓慢释放支架，支架上端位于狭窄段上方20~30 mm或瘘口位于支架中间部位。食管吻合口瘘者运用上端大喇叭口下端伞状覆膜内支架封堵瘘口，支架上端位于瘘口上方30 mm使下端伞部紧靠吻合口胃壁，防止胃蠕动内容物反流入瘘口。吻合口-胸腔瘘患者术前外科已行胸腔闭式引流、3例食管-纵隔瘘患者纵隔瘘腔较小，未经口、食管放置引流管。
1.4 术后处理 术后待支架膨胀良好后，口服碘水对比剂造影，观察瘘口封堵情况，是否有碘水对比剂外溢，食管管腔是否通畅等情况。吻合口瘘患者用丝线经口、食管牵引固定支架，防止支架下滑移位，待正常进食支架仍固定无移位后，拔出固定丝线。术后予以积极抗炎，加强营养支持治疗。吻合口-胸腔瘘患者继续胸腔闭式引流。
2 结果
21例患者中20例置入食管覆膜支架堵瘘，技术操作均一次性成功，造影显示瘘口完全封堵（图3），1例吻合口-胸腔瘘患者因无备用大喇叭口下端伞状覆膜内支架临时用普通覆膜支架堵瘘造影无碘水对比剂外溢，但术后第2天支架下滑移位，经固定丝线拔出支架，换用大喇叭口下端伞状覆膜内支架封堵瘘口成功，支架未再移位。术后1~2天让患者进食较稠糊状、易消化、少渣饮食。如有胃蠕动反流入瘘口者予以禁食并持续胃肠减压。部分患者出现不同程度胸骨后疼痛不适、一过性呼吸困难，予以对症支持治疗症状缓解消失，咳嗽咳痰症状减少，逐渐恢复正常，3~7天后复查支架膨胀良好、无移位、瘘口封堵成功。吻合口-胸腔瘘患者胸腔引流量逐日明显减少，引流持续5~8天，待无引流物时拔胸腔引流管，胸腔感染逐渐痊愈，生活质量提高。
3 讨论
食管癌患者合并食管瘘，证明疾病已进入晚期，失去了手术机会；食管癌放疗常引起肿瘤组织坏死、正常组织修复障碍时亦可形成瘘［1，2］，食管-胃吻合口瘘是食管癌和贲门癌切除术后常见并发症，其发生率为1.8%~20%，病死率高达50%以上［3，4］。以上情况内、外科治疗非常棘手，常无特殊处理方法，预后差。随着介入放射学发展，运用食管覆膜支架置入封堵食管瘘口，极大地提高了封堵效果，控制呛咳立即见效，保证了正常进食，彻底消除了肺部、胸腔和纵隔感染源，感染控制，明显提高了患者生活质量。临床一旦确诊食管瘘应立即禁食、禁饮，及时行介入手术治疗，治疗越早，恢复越快。
覆膜支架置入封堵治疗食管瘘治疗过程中，如怀疑患者并发食管瘘应常规应用碘水对比剂造影以明确诊断，尽早发现患者食管瘘最好使用数字血管造影机采集图像，充分利用图像回放功能捕捉瘘的瞬间图像寻找与气道或纵隔、胸腔相通的瘘口位置，了解瘘口大小，并了解病变狭窄程度、长度，减少重复造影次数，相应减少对比剂进入瘘入部位的量而避免加重感染，与国内韩新巍等［5］方法相同。如没有DSA机，必要时可在介入手术中用导管寻找瘘口部位。食管造影时禁用钡剂，避免钡剂经瘘口流入肺、胸腔内，引起顽固性感染。吻合口瘘患者因无管腔狭窄，支架不易固定，应选用直径较大上端大喇叭口下端伞状覆膜内支架。并留置固定丝线，防止支架下滑移位。上端大喇叭口直径不宜过大，以避压迫气管导致呼吸困难，本组2例患者在释放支架后出现呼吸困难予以吸氧等对症治疗缓解，故应根据造影情况上端大喇叭口直径。支架伞部可阻止胃蠕动内容物反流入瘘口。覆膜支架置入堵瘘成功后尽早让患者少量、多次进食较稠糊状、易消化、少渣饮食，我们认为较稠糊状饮食可以避免支架置入。早期支架与食管壁尚未紧密贴合通过缝斜流入瘘口影响瘘口愈合。与以前先从流质饮食过渡到正常饮食有所不同。本组3例食管-纵隔瘘患者纵隔瘘腔较小，范围较窄，未经口、食管放置引流管，经抗炎治疗5~7天，痊愈出院。与国内韩新巍等［5，6］每例食管-纵隔瘘患者均行纵隔脓腔引流治疗不同。我们认为纵隔瘘腔较小，范围较窄可不行纵隔脓腔引流治疗，减轻患者不适反应。故纵隔瘘腔多大才需引流有待进一步探讨。积极应用抗生素控制肺部、纵隔、胸腔感染，胸腔体外引流，同时静脉营养支持治疗。食管癌癌性狭窄合并食管瘘者待体质恢复，积极有效的处理原发食管癌病变，延长患者生存期。覆膜支架置入治疗食管瘘损伤小、操作技术安全、并发症少、成功率高，控制呛咳具有立竿见影的效果，无明显禁忌证，是一种值得推广的介入技术。
【参考文献】
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（本文编辑：李 敏）
作者单位：638000 四川，广安市人民医院放射科