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【关键词】 软骨瘤 影像学
内生软骨瘤好发于手、足的短管状骨，其次多见于骨盆、肱骨、股骨及掌骨等，而发生于扁平骨则极为少见。本文报告4例分别发生在肩胛骨合并肋骨多发1例、髂骨1例、肋骨2例，现就影像学表现总结如下。
1 典型病例
例1，患者，女，23岁，因“胸背部间歇性疼痛并以左侧肩胛骨疼痛明显”来我院就诊。左侧肩胛骨轴位X线片示肩胛骨膨胀性骨质破坏，病灶边缘清晰，其内密度不均匀，见不规则钙化影;摄胸部X线正位片示右侧第5、6前肋及左侧第7、8、9前肋见大小不等的沿肋骨骨髓腔长轴生长的类椭圆形膨胀性密度不均匀阴影，骨皮质变薄，病灶内见点状、砂粒状钙化(图1、2)。CT扫描肋骨肿物大部向胸腔内生长，边缘部分突出于前胸壁。影像诊断：左侧肩胛骨合并双侧肋骨多发内生软骨瘤。例2，患者，男，48岁，4年前无明显原因右髋部疼痛，右髋部表皮无静脉曲张，无溃疡及窦道。右髋正位X线片示右侧髋臼见一囊状低密度影，病灶边缘清晰，见一硬化环，其内密度不均匀，见不规则点状、砂粒状钙化影;CT扫描右侧髋臼前部见一囊状低密度影，皮质变薄，内缘骨质不连续，向内凹陷，呈膨胀性改变明显，病变边界清晰，内有点状、砂粒状钙化，周围软组织结构正常(图3、4)。影像诊断：右侧髂骨髋臼前部内生软骨瘤。例3，患者，女，33岁，无明显诱因出现右侧前胸壁疼痛并可触及一核桃样大小包块，且胸部胀闷不适。胸部X线片及CT扫描示右侧第7前肋一膨胀性骨质破坏区，病灶边缘硬化、清晰，其内密度不均，可见散在小点状钙化及骨嵴，骨皮质未见明显破坏。影像诊断：右侧第7前肋内生软骨瘤。例4，患者，男，25岁，因咳嗽摄胸部X线片时发现右侧第6前肋肿物。查体：右侧第6肋骨腋前线有一无痛性肿块约2.0 cm×2.0 cm大小，类圆形，质较硬，难移动，与皮肤无黏连。右前斜60°X线片示第6前肋膨胀性透亮区，皮肤变薄;CT扫描右侧第6前肋类圆形膨胀性骨质破坏区，病变边界清晰，皮质变薄，内有点状钙化，骨皮质未见破坏，软组织无明显肿胀。影像诊断：右侧第6侧肋内生软骨瘤。以上病例均通过手术切除并病理检查证实为内生软骨瘤(图9~11)。
2 讨论
扁平骨内生软骨瘤通常依据影像学表现即可诊断，但常被误诊，原因有两方面：(1)肋骨肿瘤与肺野重叠形成类似肿块状阴影，容易误诊为肺良性肿瘤、肺错构瘤、纵隔肿瘤等[1，2]。因此，当胸部出现团状病变时，明确肿块位置非常重要，可通过多轴位透视观察并选择病变显示清晰的最佳角度摄片[3]。(2)内生软骨瘤罕见于肋骨，当肋骨发生局部膨胀性改变时，多考虑为骨纤维结构不良，内生软骨瘤膨胀的骨质破坏区内似有斑点状稍高密度钙化影，而且骨质破坏区的膨胀与肋骨的长轴呈横向性生长;骨纤维结构不良属肿瘤样病变，多呈梭形膨胀性生长，多发较多，髓腔呈毛玻璃状，有囊状透光区，有时可见小间隔呈皂泡样结构，另外，内生软骨瘤还应与骨的巨细胞瘤、软骨肉瘤等鉴别。髂骨内生软骨瘤应与骨囊肿、骨巨细胞瘤和骨软骨瘤进行鉴别。早发现、早治疗，术前、术后同时配合放疗，以免复发和恶变是治疗本病的关键[4，5]。
图1 左侧肩胛骨轴位X线片示肩胛骨膨胀性骨质破坏区，病灶边缘清晰，密度不均，有不规则钙化或骨化影，骨皮质破坏，软组织无明显肿胀 图2 胸部正位片示右侧第5、6前肋及左侧第7、8、9前肋见膨胀性骨质破坏区，病灶边缘清晰，密度不均，骨皮质变薄，内见点状、砂粒状钙化 图3 右髋正位X线片示右侧髋臼见一囊状低密度影，病灶边缘清晰，见一硬化环，其内密度不均匀，见点状、砂粒状钙化影 图4 CT扫描右髋臼前部见一囊状低密度影，皮质变薄，内缘骨质不连续，向内凹陷，呈膨胀性改变明显，边界清晰，内有点状、砂粒状钙化，周围软组织结构正常 图5、图6 胸部X线片和CT扫描示右侧第7前肋一膨胀性骨质破坏区，病灶边缘硬化、清晰，其内密度不均，可见散在小点状钙化及骨嵴，骨皮质未见明显破坏 图7 右前斜60° X线片示第6前肋膨胀性透亮区，皮肤变薄 图8 CT扫描右侧第6前肋类圆形膨胀性骨质破坏区，病变边界清晰，皮质变薄，内有点状钙化，骨皮质未见破坏，软组织无明显肿胀
图9 显微镜下见分化成熟的透明软骨细胞，核小、深染、无核分裂，有大量蓝染的透明软骨基质HE×400 图10、图11 从手术刮出的内生软骨瘤病的肿瘤组织标本。骨外膜较光滑，表面无新骨沉积，凹凸不平状。肿瘤组织呈蓝白色、坚实或略呈黏液样的透明软骨，其中含有暗淡的白色软骨和黄色砂粒性组织，为高度钙化或骨化的软骨
【参考文献】
1 Keating RB，Wright PW，Staple TW.Enchondroma protuberans of the rib.Skeletal Radiol，1985，13：55-58.
2 Isogami K，Suda H，Ohta T，et al.A case of enchondroma protuberance with destroying the rib bone.Kyobu Geka，1992，45：907-909.
3 Kamiyoshihara M，Hirai T，Kawashima O，et al.Enchondroma protuberance with destroying the rib：report of a case.Kyobu Geka，1998，51：885-887.
4 Sabanathan S，Salama FD.Cartilaginous of rib.J R Coll Surg Edinb，1984，29：363-366.
5 Marcove RC，Huvos AG.Cartilaginous tumors of the ribs.Cancer，1971，27：794-801.
作者单位：1 010030 内蒙古，内蒙古医学院第二附院影像科 2 100039 北京，武警总医院核磁共振室