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【关键词】 胆道术后 心包出血 急性
心包积血是一项危重急症，若不能被及时发现和处理，丧失了抢救时机，就会在较短的时间内导致患者心搏骤停，直至死亡。现今，床旁超声是发现心包积血快速而有效的一项手段。对于心胸疾病的患者，心包是否积液，超声已经成为一项常规检查，但是在肝脏胆道手术后发生危急情况需要抢救的患者，床旁超声通常只行腹部的检查，并没有将心包是否积血纳入常规检查的范围，有鉴于此可能引起的严重后果，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，42岁，反复中上腹疼痛十余年，门诊以“肝内外胆管结石”收住入院。完善各项检查，基本情况良好，于我院在全麻下行肝左外叶切除+胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，手术过程顺利，麻醉满意。患者复苏后显示血压73/48 mm Hg，心率129次/min，神志清楚，急查血气提示pH 7.3，PO2 76 mm Hg，PCO2 35 mm Hg ，HCO3- 17.2 mmol/L，BE -9.2 mmol/L。予监测动脉血压、强心、补充血容量处理，同时申请了床旁超声。给患者行常规术后腹部超声检查，肝脏术区、膈下、下腹部等处无明显积液，排除了腹腔内出血的可能性。再测血压77/64 mm Hg，心率147次/min，经对症处理后患者情况并未见明显改善。于是再次行超声检查，扫查左叶术区时，于手术区左外上方发现了一个异常液性回声区，继续探究原因，遂发现心包腔内收缩期心尖部有70 mm液性回声区，提示其心包积液。急请胸心外科会诊，建议行心包穿刺置管引流减压术，后于超声定位引导下，施行了心包穿刺，穿刺顺利，穿刺引流出暗红色不凝液体，后接无菌引流袋引流。术后，患者体征立即改善，血压升至123/69 mm Hg，心率降至85次/min。放置引流管3天一共引流出138 ml暗红色液体，后予以拔管。
2 讨论
典型心脏填塞的体征有低血压、高静脉压、奇脉、X线片示纵隔影增宽、心电图低电压等。但临床工作中这些体征很难全部看到, 有时末梢循环不良和少尿为仅有的现象。主要原因是急性心脏填塞多由外伤或心脏手术引起，而在施行肝脏胆道胆道手术时，易遭忽视。因此，一旦遇到临床难以解释的静脉压异常增高, 应高度警惕心包填塞。床旁超声检查是确立诊断的重要和简便的手段。在肝脏胆道术后的患者，尤其是于肝脏左叶施行手术者，因肝脏左叶紧邻心脏，很可能因此造成损伤，如出现上述情况，不应只行常规的腹部超声检查，也需要进一步扫查心脏，排除心包急性出血的可能。在这次急救成功的案例中，床旁超声起了决定性的作用。
作者单位：200438 上海，第二军医大学第三附属东方肝胆外科医院