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【摘要】 目的 探讨低场磁共振对膝关节骨挫伤的诊断价值和意义。方法 分析50例膝关节骨挫伤的MR影像资料。结果 50例膝关节骨挫伤患者均能准确诊断，部分伴有半月板、韧带及关节腔积液。其中8例伴有隐性骨折，X线平片均未见骨折征象。结论 MRI对骨挫伤非常敏感，其脂肪抑制应用能清晰隐性骨折和骨挫伤部位、范围和程度，对指导临床早期诊断和治疗有重大意义。
【关键词】 磁共振成像 膝关节 骨挫伤
膝关节是人体最大的屈曲关节，运动不当、外伤、扭伤及车祸等常造成膝部的损伤。骨挫伤是骨关节外伤中最轻型的损伤，MRI是唯一能发现病变的影像检查方法，临床上骨挫伤往往不是单独出现的，多合并有其他骨、软骨及关节附属结构的挫伤，是严重损伤的一个提示征象[1]。本文回顾分析50例膝关节骨挫伤的影像资料，探讨低场磁共振在膝关节骨挫伤中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2006年12月至2009年2月诊断为膝关节骨挫伤患者50例，其中男28例，女22例，年龄18~60岁，平均35.6岁。50例均有明显外伤史，主要临床症状为外伤后膝关节不同程度的疼痛、肿胀，或膝关节活动障碍，不能承受重力。全部病例均于外伤后24 h内行X线平片检查，均未见骨折征象。MRI检查时间为伤后1 h~30天内，对其中25例行跟踪复查，上述症状明显改善或消失，未发生骨折移位。
1.2 影像检查 检查设备使用Artoscan-C 0.2 T永磁型四肢关节专用诊断仪(百胜公司，热那亚，意大利)，膝关节相控阵线圈。常规检查序列包括矢状面、冠状面和横断面SE-T1WI(TR 650 ms/TE 26 ms)、FSE-T2WI(TR 2 060 ms/TE 28/90 ms)和GE-STIR(TR 1 050 ms/TE 16 ms/TI 75 ms)，矩阵192×192，FOV 180 mm×180 mm，层厚4 mm。
2 结果
2.1 X线平片 50例患者X线平片所示均未见明显外伤性改变，其中30例患者膝关节平片上可见髌上囊肿胀，42例膝关节周围软组织肿胀，其中4例伴有皮下气肿。50例关节解剖形态、组成诸骨骨质结构、密度均未见异常信号改变，见图1~6。
2.2 MRI影像情况分析
2.2.1 病变部位 本组50例中，胫骨内侧平台下骨挫伤为21例，股骨内髁骨挫伤为5例，胫骨内侧平台下及股骨内髁同时存在为9例，累及整个胫骨平台为5例，伴有隐性骨折8例，半月板损伤40例，韧带损伤23例，关节腔积液46例。
2.2.2 骨挫伤MRI表现 50例共108个病灶，T1加权像位于骨皮质下松质骨区的斑片、大片状边缘模糊的低信号，未见条状、线状低信号带;T2WI信号增高，与正常骨髓信号分界不清，50个病灶与周围高信号骨髓信号不能区分。STIR脂肪抑制序列均呈斑片、大片状边界不清高信号，其中8例可见线样长T1长T2信号影，为骨小梁断裂所致影像。其相应的软骨、骨皮质形态、信号均表现正常。
2.2.3 合并损伤MRI表现 韧带损伤表现分三级：Ⅰ级表现为韧带连续性完整，韧带自身信号未见明显增高，韧带周围软组织可见高信号的水肿表现。Ⅱ级表现为韧带连续性存在，自身信号增高，韧带增粗，周围软组织水肿。Ⅲ级表现为韧带连续性中断，韧带可发生扭曲、移位，周围软组织大面积水肿表现，如深层囊韧带也发生撕裂，则关节腔内积液可流入内侧软组织内[2]。在STIR像上表现为弥漫性高信号影。半月板损伤表现为半月板关节囊缘内可见线样高信号影，部分病例可见线样高信号影达关节面。
图1~3 同一患者胫骨平台骨挫伤伴膝关节少量积液，呈长T1WI长T2WI，STIR像上表现为弥漫性高信号影 图4~6 同一患者X线示膝关节未见明显骨折线;MRI示胫骨平台骨挫伤伴隐性骨折、膝关节积液、外侧附韧带损伤关节滑脱表现为滑膜肿胀、水肿，关节囊内可见液性信号影。皮下软组织可见水肿、肿胀改变，在STIR像上表现为弥漫性高信号影。
2.2.4 诊断标准 结合病史及MRI影像学完全可确诊：(1)患者有明显外伤史;(2)患者主诉外伤后膝部不同程度疼痛或膝关节活动障碍;(3)查体无骨折阳性体征，X线检查阴性;(4)MRI提示斑片状长T1长T2，STRI像上呈高信号;(5)合并相应部位韧带、半月板损伤、皮下组织水肿，同时可见关节腔积液。
3 讨论
骨挫伤是MRI应用于临床后提出的一个新概念，指骨小梁的水肿、出血，甚至骨小梁的微骨折，MRI具有软组织分辨率高、多方位、多参数、多序列成像的特点。尤其是脂肪抑制序列，能敏感地反映骨髓异常信号变化，有效地显示骨关节的解剖结构和病理变化，在骨关节创伤性病变影像诊断中得到广泛应用。膝关节是骨挫伤的好发部位。膝关节是运动时承重的重要关节，活动度较大，最易受到损伤。膝关节骨挫伤发病率最高，MRI表现具有特征性，是膝关节损伤中最易观察的MRI征象，可作为关节其他结构损伤的一个提示性指征，需要更仔细观察前交叉韧带、内外侧副韧带及半月板损伤。尤其是脂肪抑制及梯度回波成像技术应用，可以直接显示骨挫伤及隐性骨折的异常信号改变。
3.1 骨挫伤的病理基础及在MRI各序列的影像特点 骨挫伤主要病理学改变为局部骨松质内水肿和出血。这种改变是内由外力作用骨髓局部充血，毛细血管床过度灌注而致的骨髓水肿，具有可逆性。MRI脂肪抑制技术能较敏感地反映骨髓的信号改变，它可显示非常早期及轻微的骨髓水肿。骨挫伤均表现为T1WI序列上骨皮质下髓质区可见形态不规整的信号强度不均匀的略长T1略长T2信号影，边界模糊不清，T2WI序列上表现为不均匀略长T2信号影，脂肪抑制序列图像上病灶呈高信号区改变，有时可见线条状、不规则长T1长T2信号隐性骨折影，局部骨皮质连续。
3.2 低场MRI在骨挫伤诊断中的临床意义 核磁共振检查已经成为临床上一种重要检查手段，因其可采取多种技术方法，获取所需组织的高清晰图像而为临床医生青睐，四肢关节专用MRI诊断仪，致力于专业化和小型化，检查灵活、方便，近年来已广泛使用。同时对于膝关节骨挫伤的认识有了明显提高，尤其对临床治疗中某些X线检查无骨科征象，但临床上有持续时间较长的疼痛及不能负重等明显症状，应注意骨挫伤存在。而低场MRI应用，可明确诊断，对临床治疗方案的选择具有重要意义。骨挫伤的发现可预示其他严重的骨关节结构损伤的可能性，有骨挫伤的患者，更应注意周围是否有隐性骨折线存在，认真观察膝关节的韧带、肌腱、半月板等是否损伤。减少漏诊、误诊，为临床及时制订治疗方案提供详尽而可靠的依据。总之，低场MRI适当选择其检查序列，能清楚地显示膝关节骨挫伤范围、程度，对早期明确诊断，指导临床治疗，减少漏诊、误诊具有重大指导意义。
【参考文献】
1 卢铃铨，许民生，吴前芝，等.质子脂肪抑制序列在四肢隐性骨折中的诊断价值.中华放射学杂志，2004，38:1324-1328.
2 董启榕，汪益.膝关节磁共振成像与关节镜图谱.郑州：郑州大学出版社，2004,229.
作者单位：362000 福建,解放军第180医院放射科