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【摘要】 目的 分析脑弥漫性轴索损伤(DAI)的CT表现并和临床症状相结合，探讨CT对DAI的诊断价值。进一步加强对DAI的认识。方法 回顾分析临床确诊的106例DAI病例的CT资料，并与临床症状相对照。结果 106例DAI均可见弥漫性脑水肿，脑室变小及脑沟变浅或闭塞的CT表现，98例脑白质内见到单个或数个点状出血灶，主要位于胼胝体、皮髓质交界处，基底节区、脑干及小脑;蛛网膜下腔和(或)脑室出血82例;8例未见明确出血灶。结论 DAI的CT征象有其特点，脑CT扫描是临床诊断DAI的有力依据。
【关键词】 轴索损伤 脑水肿 体层摄影术 X线计算机
脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal infunl,DAI)病情严重，是常见的重型脑损伤，死亡率及致残率高，已受到临床的高度重视。对急性颅脑损伤患者，争取早期CT扫描，为临床诊断DAI提供有力依据非常重要。收集2004年至2008年急性颅脑外伤患者1 135例作为研究资料，回顾分析了其中106例确诊为DAI的CT资料，并与临床症状加以对照，以期进一步提高对DAI的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组106例患者中，男78例，女28例，年龄16~71岁，平均44岁，其中车祸致伤80例，高处坠落伤26例，所有患者均有伤后原发性昏迷病史，持续时间在数小时至数天不等，部分患者呈持续性昏迷，死亡31例(18例在伤后24 h内死亡)，93例在伤后1~22天内做了1~6次CT复查，其中伤后24 h内复查者35例。
1.2 检查方法 机型为GE prospeed FI，以OM线为基线，层厚10 mm，层距10 mm，根据需要局部加扫3~5 mm薄层。
1.3 诊断依据 临床表现：(1)有确切外伤史;(2)伤后立即出现昏迷;(3)有瞳孔、眼球位置的改变;(4)颅压增高的程度与临床病情严重程度不一致;(5)CT无明显改变而临床表现重; CT表现：脑组织弥漫性水肿，灰白质分界不清，其交界处散在斑点状高密度出血灶，可伴有蛛网膜下腔出血;脑室变小，脑沟裂变浅。
2 结果
2.1 弥漫性脑水肿 本组106例CT检查(其中首次CT检查阴性16例，复查呈阳性)均见双侧皮髓质界线不清，呈弥漫性脑水肿改变，脑室变小，脑沟裂变浅。
2.2 实质出血灶 共98例，其中单发23例，多发75例，直径小于10 mm者79例，10~20 mm者13例，大于20 mm者6例。形态呈类圆形及斑点状，其中，胼胝体区28例，皮髓质交界36例，基底节区21例，脑干13例，25例为上述两个或多个部位受累。
2.3 蛛网膜下腔和(或)脑室出血 共82例，其中73例伴脑实质出血。出血主要位于小脑幕附近，四叠体池、环池、侧裂池、纵裂池及顶叶脑沟内。
2.4 合并症 合并硬膜外血肿43例，硬膜下血肿34例，颅骨骨折58例。
3 讨论
3.1 DAI致伤机制的探讨 目前较一致的看法是当头部在旋转暴力作用下，产生加速尤其是成角加速运动时，由于脑内各种组织的质量不同，坚韧性不同，因此，其运动的加速度和惯性也不同，又由于脑组织的不易屈性，以致突然地加、减速运动，可使头部各种组织间产生相对位移，导致一种剪切样力，造成神经轴索的断裂和毛细血管撕裂，而白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体以及脑干的头端则是剪切力作用的易损区[1~4]。
3.2 CT表现特征
3.2.1 好发部位 典型的弥漫性轴索损伤发生有以下4个部位：(1)胼胝体;(2)皮髓质交界区;(3)上部脑干;(4)基底节区。胼胝体剪切力伤以压部更为多见，脑干剪切伤典型部位为中脑的背外侧1/4处，可为单侧/双侧[4]。本组有10例发生中脑背外侧部，并且双侧者5例中死亡3例。
3.2.2 典型CT表现 (1)弥漫性脑水肿：主要表现为双侧大脑半球皮髓质呈境界不清的广泛低密度区，脑组织呈饱满状，脑沟、脑裂减少或消失，且多叶受累。本组病例均有此征象，且10例相对更低密度者均死亡，提示程度愈重死亡率愈高。(2)脑实质出血灶，呈点状或小片状，多出现在前述好发部位，直径约为20 mm，多发为主[1~3]。(3)蛛网膜下腔和(或)脑室出血：蛛网膜下腔出血以颅底池多见，本组发生于四叠体池38例;环池23例。(4)合并硬膜下/外出血，颅骨骨折及中线结构移位，本组病例半数左右合并2种以上并发症。
3.3 通过本组病例笔者总结以下几点 (1)车祸致伤较多，对严重车祸伤者要警惕DAI存在;(2)受伤当时CT检查往往正常或仅轻微脑水肿表现，但临床症状出现昏迷，表现较重，即CT表现与临床表现的矛盾;(3)受伤部位和对冲部位并未出现血肿，却在皮髓质交界处出现多发小点状出血，一般约为20 mm，即受伤部位和出血部位的矛盾，此点可作为DAI与普通脑挫裂伤的鉴别点;(4)累及脑干者较多，部分患者有颅内高压征象，出现呼吸-心率增快，血压变化等生命体征的改变;(5)出血灶多发、细小，多不构成大血肿，中线多无偏移，弥漫性脑水肿多见;(6)患者病程较长，且预后差，常导致弥漫性脑萎缩;(7)伴有血肿者，及时清除血肿后意识也不恢复;(8)16例患者伤后首次CT表现基本正常，12~24 h复查脑CT均出现局限或弥漫性脑水肿表现，其中4例出现大脑皮髓质交界区小点状出血，4例出现蛛网膜下腔出血。故首次CT检查正常者并不能排除DAI，对临床高度怀疑DAI者要随时进行CT扫描复查或做MRI检查。MRI在诊断非出血性DAI及观察CT可能漏诊的小出血灶方面有明显优势[1，5];(9)死亡病例中环池缩小或显示不清26例，说明环池显示清楚与否直接反映颅内压增高的程度，受压明显者死亡率高，与文献报道一致[6]。总之，DAI诊断需要临床表现与CT表现相结合，CT为DAI诊断提供有力证据，特别是进行CT扫描复查，对于我们及时发现病灶和判断预后有较大帮助。
【参考文献】
1 郭会利，张敏，李树新，等.脑弥漫性轴索损伤MRI诊断价值.临床放射学杂志，2003，22(4):270-273.
2 胡小吴，赵孟尧，过宗南，等.脑弥漫性轴索损伤的病理研究和CT研究.中华放射学杂志，1993，27(8):528-531.
3 邹翎，肖家和，周翔平，等.弥漫性轴索损伤的CT表现.实用放射学杂志，2002，18(5):384-386.
4 沈天真，陈星荣.神经影像学.上海:上海科学技术出版社，2004,587-590.
5 扬贵昌，李文进，周平，等.MRI诊断非出血性脑弥漫性轴索损伤的临床价值.中国医学影像学杂志，2003，11(4):273-274.
6 徐方元.脑弥漫性轴索损伤的CT诊断价值.实用放射学杂志，2002，18(5):387-388.
作者单位：422700 湖南,新宁县人民医院CT室