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【摘要】 目的 探讨少见良性肝脏占位性肿瘤的CT诊断，以提高对它们的认识。方法 对18例经手术病理证实的肝脏良性占位性病变的螺旋CT平扫和增强扫描进行回顾性分析。结果 18例中肝细胞腺瘤9例、炎性假瘤5例、肝局限性结节增生4例，术前全部误诊为肝癌。结论 CT增强扫描对发现肝脏良性占位性病灶有较高价值，定性诊断的准确性有待进一步提高。
【关键词】 增强CT扫描 肝良性肿瘤 诊断
Diagnostic value of helical CT multi-dymanic image for rare hepatic benign tumor
SHEN Guang-wu，YUAN Fang-zhen.Department of Radiology,Hunan A.F.P Hospital,Changsha 410006,China
Objective To explore the rare benign liver space-occupying CT diagnosis of tumors with a view to improve their understanding.Methods All the 18 cases confirmed by surgery and pathology of benign liver space-occupying lesions of the helix CT and enhanced CT scans were retrospectively analyzed.Results In 18 cases,the hepatocellular adenoma were 9 cases,the inflammatory pseudotumor 5 cases,the focal nodular hyperplasia 4 cases,all pre-operative diagnosis is liver cancer.Conclusion The enhanced CT scan in finding the benign liver space-occupying have a higher value,the qualitative diagnosis accurate is to be further enhanced.
[Key words] enhanced CT scan;hepatic benign tumor;diagnosis
肝脏良性占位性病变的主要类型是肝血管瘤、肝囊肿和肝脓肿，其他类型比较少见。本文收集多家医院经手术病理证实的肝细胞腺瘤(hepatocellular adenoma，HA)、炎性假瘤(inflammatory pseudotumor，IP)、局限性结节增生(focal nodular hyperplasia，FNH)18例，以期提高对少见肝脏良性占位性病变的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 18例患者中，男10例，女8例。年龄26~68岁，平均38.6岁。12例有临床症状或体征，表现为右上腹部不适或疼痛、右上腹部轻压痛或深压痛，未扪及肿块。实验室检查3例表面抗原阳性(1例小三阳，2例大三阳);肝功能均在正常范围内;AFP 1例阳性。18例均先行超声检查发现肝脏占位性病灶不能定性而行二期或三期CT增强扫描。
1.2 CT扫描 分别使用了GE、PHILIPS的单、四和十六排螺旋机。螺距5~10 mm，床进5~10 mm。造影剂均用非离子型(优维显或碘海醇)100 ml、注射速度2~4/s。扫描时间动脉期注射开始后20~25 s，静脉期60~70 s，6例扫描了延迟期3~5 min。
2 结果
2.1 肝细胞腺瘤 9例患者中男5例、女4例，左肝3例，右肝6例，直径2.8~8.5 cm(平均5.6 cm)超声发现肝内占位性病灶而CT平扫未发现异常密度灶提示病灶为等密度，2例为稍低密度，即使后来回顾性分析亦不能明确占位病灶的存在和病灶的大小。增强扫描在动脉期均呈高于背景肝组织的高密度强化，边缘清楚但未见到明显的包膜;较大的2例可见肿块推移肝内动脉。在静脉期呈等密度和稍低密度，与背景组织比较差异不明显。
2.2 肝脏炎性假瘤 5例中男女分别为3例、2例;CT平扫均为低密度结节或肿块，病灶3~6 cm，1例灶内有坏死区，边缘清楚但欠锐利。增强扫描动脉期未显示明显强化;静脉期有不同程度的边缘强化，强化的多厚薄不均匀，2例有结节样强化、1例有纤维间隔。
2.3 肝局限性结节增生 4例6个病灶(其中1例3灶，发现于有肝硬化并AFP阳性的患者，术前诊断为多发性肝癌);男女各2例。平扫时呈等或稍高密度灶，病灶2.5~4.5 cm;不能分辨出病灶的边缘;增强扫描动脉期轻-中度强化;2例中央有裂隙样改变;静脉期呈稍低密度灶，边缘欠清楚锐利;2例在延迟期反而呈稍高密度。
3 讨论
肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变远少于恶性肿瘤;一般较少见(除肝囊肿、血管瘤、肝脓肿外)，但种类繁多，按组织学来源分为：(1)肝细胞性良性占位性病变，包括肝细胞腺瘤、腺瘤样增生、局灶性结节性增生等;(2)胆管细胞性良性占位性病变，包括肝胆囊腺瘤、胆管乳头状腺瘤病、CARODI病、肝囊肿、其他(微小胆管错构瘤、胆管腺瘤、胆管纤维腺瘤等);(3)间叶性良性占位性病变，包括血管瘤、局灶性脂肪变、淋巴瘤、纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、间叶性错构瘤、神经纤维瘤等;(4)组织来源不明的良性占位性病变：包括炎性假瘤、良性畸胎瘤、肝脏表皮样囊肿等。治疗原则是有恶变征象或恶变趋势、有出血、破裂危及患者生命安全或严重并发症者以及时手术为主;肿瘤较小、恶变可能性小、并发症少则以观察、定期复查为宜。肝细胞腺瘤(HA)是一种良性上皮性肿瘤，发病机制不太清楚，被认为与长期服用避孕药有直接关系，本组除1例有过短期服用史外，其他8例并无长期服用的历史与文献不符。除非有病灶内出血、坏死或脂质存在表现为病灶内局部的高或低密度灶外，通常CT平扫表现为等密度或稍低密度灶，较易漏诊。肝细胞腺瘤为富血管肿瘤，在动脉期表现为较均匀的高密度强化与正常肝组织对照比较明显，在门脉期或延迟期表现为等密度或稍低密度。在理论上与肝细胞癌的鉴别主要是肿瘤内有坏死而在动脉期表现为不均匀强化，静脉期为低密度灶;但本组术前仍诊断为肝癌而手术，主要原因可能与对本病的认识不够;对肝脏占位性病灶诊断“宁左勿右”;不典型病例鉴别确有困难有关。虽然肝细胞腺瘤的恶变率不清楚，但有恶变潜能是公认的、较大的瘤体可以破裂出血危及生命，故一旦诊断成立及时手术切除仍是主要治疗手段[1，2]。肝脏炎性假瘤(IP)是以纤维基质和浆细胞为主的慢性炎性结节增生，无间变为特征。病因不清，可能与感染、胆道梗阻、创伤、免疫反应等因素有关。文献认为多数有上腹痛和发热等感染症状，但本组无一例有发热病史。CT平扫表现为密度均匀或不均匀的低密度孤立的、多发的结节或融合成大块状的肿块样病灶。IP是门静脉供血，增强扫描动脉期多无明显强化征象而静脉期可有边缘强化;病灶内结节样强化;向心性强化但不能完全填充;病灶中有纤维间隔;病灶周围有周围肝组织强化。后二者被认为有一定的特征性诊断意义。虽有学者报道IP术后6~7年死于肝恶性肿瘤，但没有本病恶变的直接证据[3，4]。肝局限性结节增生(FNH)是由形态正常的肝细胞、枯否氏细胞和异常行走的血管构成的瘤样病变，无汇管区三联结构。有学者认为是局部肝细胞对先天性血管畸形的反应性增生而非真正的肿瘤。有文献报道多见于女性，可能与长期服用避孕药有关，但本组并未发现这种关系可能与病例较少有关。CT平扫多数呈等密度或稍高密度，不易被发现;动脉期呈高密度、中央有裂隙，静脉期呈稍低或等密度。如静脉期呈低密度灶则与肝癌鉴别确有困难。但在延迟期反而呈稍高密度灶与肝癌不同，是否有特征性的诊断意义有待进一步观察。病灶中央裂隙样改变认为中央瘢痕组织，有学者认为与板层状肝癌相似但缺少确切证据。一般认为FNH没有恶变趋势，局部切除预后良好[2-5]。肝脏少见的良性占位性病变大部分是真正的肿瘤，少数是肿瘤样的增生结节占位，大多数良性病变没有恶变趋势，并不需要手术治疗;恶性肿瘤的最佳治疗方法是尽可能早期手术，而长时间的观察、复查是不可取的。所以对肝脏占位良性病变诊断问题：超声的敏感性较CT平扫高。增强扫描对确定病灶的存在有重要意义;对定性诊断有一定的帮助，但准确性并不理想，多数文献报道其误诊率在50%以上。文献认为MR对定性诊断的意义大于CT，但我们缺乏这方面的经验。
【参考文献】
1 马蕾,邵广瑞,张伟,等.螺旋CT三期增强扫描诊断肝细胞瘤的应用.中国现代普通外科进展,2008,11(1)：84-86.
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5 张益民,董宝玮,梁萍,等.肝脏良性占位病变声像图特征的病理基础.中国超声影像学杂志,1997,6(4)：197-200.
作者单位：410006 湖南，武警湖南总队医院放射科