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【关键词】 三维适形放疗;质量控制;经验
三维适型放疗之所以称之为“光子刀”就是因为它可以在靶区范围内精确适形，像一把刀一样切除了靶组织而对周围正常器官影响很小，因此治疗过程中的质量控制显得至关重要。下面分别阐述笔者在日常工作中总结的质量控制经验。
1 治疗设备
我单位的适形放疗设备包括Varian 21EX直线加速器、BrainLab M3电动多页光栅、Exactrac红外跟踪摆位系统。
2 治疗过程
2.1 定位标记的确定 该套设备的红外跟踪摆位系统是安装在直线加速器机房内，首先要在机房内摆位摄像机监视下建立一个患者的坐标系，利用5个红外敏感的标记球(Marker)黏贴在肿瘤附近的皮肤表面，注意避免标记球的对称和重叠，这5个标记球是将患者坐标系，CT坐标系，计划系统坐标系，直线加速器坐标系联系起来的唯一参照物，一定要保证标记球的位置固定且可重复。方法是让患者仰卧在真空垫上抽真空，注意患者胸腹部位置和真空垫吻合，减小治疗过程中患者的移动度，黏贴好标记球，确认摆位计算机认定5个标记球全部真是可用的情况下，才进行CT扫描。
2.2 CT扫描 将订做的真空垫和托盘一起平放在CT扫描床上，选择扫描条件是512×512矩阵，患者仰卧，头先进，将标记球按原位稳定地黏在患者体表，扫描层厚为肿瘤部分3 mm，其他部分5 mm，连续一个序列扫描，扫描范围要包括肿瘤部分和5个Marker的范围，最后将数据用磁光盘传输到TPS计划工作站。
2.3 计划设计 在TPS工作站调出患者扫描数据，首先确定5个标记球的位置以建立计划系统坐标系，然后勾画靶区、危险器官，勾画完成后设计照射计划，得到满意的剂量分布，一般是90%的等剂量线完整地包含靶区，正常组织和危险器官尽量少的受到照射。可以用一个直观的办法检查计划，即用束眼观(beams eye view)观察每个射野的路径，路径上不能有危险器官，也就是保证每个射野都没有直接照射到危险器官。计划完成后形成靶区等中心和多叶光栅驱动两个数据文件传输给操作室。
2.4 计划的执行 先从Exactrac摆位计算机中调出等中心数据用于患者摆位，光栅控制计算机调出光栅数据驱动光栅叶片，患者躺在定制的真空垫上，粘贴好标记球，摆位系统自动控制床的移动，直到X、Y、Z三方向误差均小于0.5 mm，角度误差小于0.5°方可认为患者摆位结束，按照计划单执行照射。
3 质量控制经验
3.1 加速器的质量控制 首先加速器的输出剂量、能量、射野平坦度、对称性等射束指标必须符合国家标准，适形放疗的计划系统是建立在加速器射线指标符合标准的前提下计算出的剂量分布，这是剂量准确的基础。另外就是保证加速器的机械精度，包括：(1)臂架等中心精度，要求误差小于1 mm，这项对小靶区尤为重要。(2)臂架角度精度，要求小于0.5°。因为适形放疗一般是多个射野从多角度照射，不同于常规放疗只是对穿或水平几个固定角度，所以不能忽视臂架角度误差对整个疗效的影响。(3)床的精度，包括床角度误差和床三方向位移的准确性。当患者多于两个靶点时，照完一个靶点摆位系统会根据计划系统计算出的位移量自动地移动床把靶点移到直加等中心位置，所以要求床的位移要准确。
3.2 Exactrac红外跟踪摆位系统的质量控制 首先是摄像机灵敏度的校准，因为每个标记球是靠两台摄像机识别的，如果识别灵敏度差会影响摆位。校准方法是用公司配的含48个点的校准框架摆在加速器等中心附近，两台摄像机全能快速准确地识别才算通过。然后是将摆位系统等中心校准到和加速器等中心重合。方法是用校准模块依靠三方向的激光线将模块中心摆在加速器等中心位置，然后在计算机上确认。为了保证治疗质量，以上两步需要每天进行。而等中心的校准是有验证方法的，就是将校准模块任意放在治疗床头平面上，调出自动验证程序让摆位系统自动摆位，将模块移动到等中心位置，观察三方向激光线和模块上的线槽重合，允许误差为0.5 mm。
3.3 CT的质量保证 适形放疗对CT的要求主要是扫描层厚的准确、床步进的精度和床的水平度。因为计划系统中患者数据的轴向大小是靠上述三个参数决定的，如果误差较大经过累积后会影响计划系统的计算，所以要和放射科的工程师协调，控制好上述三个参数的准确。
4 小结
三维适形放疗是由多个环节，多套设备共同完成的，所以必须在每个环节上分别把关。不是不能有误差，而是尽量减少每个环节的误差才能使最终的累计结果达到满意，才能做好整个治疗过程的质量控制，提高每个患者的放疗效果。