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本院放疗科从1998年10月起开展三维适形放射治疗，2005年1月又开始进行调强适形放射治疗以来，在病人的体位固定工作实践中，遇到了一些可能影响治疗质量的问题，现总结报告如下。
1 体位固定的要求
在精确放射治疗(包括三维适形放射治疗和调强适形放射治疗)中，要求病人的体位始终保持一致，也就是说，从开始做摆位辅助装置—CT模拟定位—治疗验证—摆位治疗—治疗结束的整个过程中，病人的体位都保持一致。
2 目前常用的摆位辅助装置
不管是进口的还是国产的，摆位辅助装置的结构和原理都是一样的，它们都由一块固定底板和与其相匹配的真空垫或固定膜组成，真空垫和固定膜都可以按人体不同部位的形状而成形固定。目前常用的摆位辅助装置有：(1)治疗定位床和真空垫固定器；(2)头部固定架和膜状头部固定器（以下简称头膜）；(3)头颈肩固定架和膜状固定器；(4)体部固定板和膜状固定器（有机玻璃板）；(5)头颈肩及胸部固定板和膜状固定器（碳纤维板）；(6)腹部固定板和膜状固定器（碳纤维板）。颈胸腹部的固定器简称体膜。
3 体位固定中存在的问题和解决办法
3.1 由固定器的质量引发的问题
3.1.1 真空垫漏气造成摆位辅助装置变软 明显漏气的真空垫当然是不能用，而有的是开始照射时不漏气，放疗中途发生的细小漏气，使真空垫变软。笔者的办法是：平时将真空垫中的气体抽空，使真空垫保持坚硬状态下保管。在做摆位辅助装置前能选定一个不漏气的真空垫。在做摆位辅助装置时，必需在激光定位装置下进行，在病人的体位摆好后，先在病人的体表做好前左右三个定位标记点，并画好十字标记，然后再抽气固定。照射中途，一旦发生漏气，如果漏气大，则必需按病人体表的激光标记重做摆位辅助装置；如果漏气小，仅仅是摆位辅助装置稍变软，可以在加速器上摆好位后抽气，使摆位辅助装置变硬，并根据需要，每隔1～3天抽气1次，直到放疗结束。
3.1.2 固定膜收缩造成头膜或体膜太紧 由于做摆位辅助装置的摸室和模拟定位室以及加速器室之间的温度可能有差异，特别是寒冬和酷暑，往往会造成固定膜收缩，导致头体膜太紧，使病人无法耐受。解决的办法：一是调节三者的室内温度尽量保持一致；二是做头体膜时，成型的时间尽量长一点，以减少固定膜的收缩；三是在病人体表的突出的骨性部位垫一层纱布。
3.1.3 固定膜太薄 有的固定膜太薄，做成的头膜或体膜太软，固定效果太差。必需请供应商调换较厚的固定膜，切勿贪图便宜而马虎行事。
3.2 人体与摆位辅助装置的固定问题 每次治疗时，技术员在摆位过程中，病人的人体与摆位辅助装置之间的固定问题非常重要。用美国拓能公司生产的定位治疗床治疗时，在病人体表的骨性标志部位设三个坐标点，摆位时用坐标尺标定三个坐标点，可以使病人的人体与摆位辅助装置固定在同一位置。在用头膜固定头部照射时，移位一般不明显，很少超过3mm。但用体膜时，发现病人的人体与摆位辅助装置之间常常出现移位问题。其移位距离往往超过5mm。在固定膜上下两端病人体表用画野水做好标记，由于病人睡到固定板上时没有确切标记而难以达到固定目的。有的单位在病人体表做好三个坐标点，在固定膜的网孔上做好标记，也由于同样的原因或皮肤牵拉而产生移位。国内白彦灵等去年报道了相关移位问题，其解决办法是在定位阶段，在患者前胸沿矢状激光灯线标记一条长线（约20cm），在患者腰部两侧标记激光灯线，记录底板两侧相应的标尺刻度，作为重复摆位的标记［1］。笔者采取的办法与此相似，在体膜做好后，作CT定位时，于扫描前先用激光定位，在病人体表画好左中右三个“十”字标记，并记录定位板上两侧的刻度数据，然后再套上固定膜作定位扫描。以后每次摆位时，先将底板固定到加速器床板上，调整床板使两侧激光线对好固定板上两侧的刻度，然后让病人躺到固定板上，调整病人体位，使激光线与病人体表的三个“十”标记保持一致后，再套上体膜对准治疗中心。
3.3 病人因素导致的固定问题 (1)精确放射治疗过程中，除了X-刀或γ-刀治疗以外，疗程一般说来需要5～6周以上。在这治疗过程中，许多病人的体质和身体状况会发生某些变化，导致人体与摆位辅助装置不配。有些病人体质明显好转，体重增加，体形发胖；由于皮下脂肪增厚，而导致头体膜过紧，甚至会使固定膜套不上。相反，有些病人的体质会有所下降，体重减轻，体形变瘦而导致头体膜太松，造成固定效果不好。为此，对实施精确放疗的病人进行了预先告知，嘱咐其要注意营养调节，不宜进补太多太快。食欲不振时要及时给于静脉补充营养，并及时处理放疗反应，尽量使病人的体重变化不要太大。
(2)由于各个病人的耐受性不同，有些病人不能耐受长时间的强迫体位，在照射过程中不由自主地发生挣扎活动。为此，要求所有的摆位辅助装置，都要配有将摆位辅助装置固定到加速器床板上的配件，对疼痛病人，在放疗前给予注射止痛剂。
4 讨论
治疗体位及体位固定是治疗计划设计与执行过程中极其重要的一个环节，笔者曾经观察不用头膜摆位照射头颈部时，移位发生率高达54%，平均移位距离为5.09±1.55mm［2］，在不用体膜照射胸腹部时的移位距离也在5mm左右。在体摸上用片剂量验证法验证10cm×10cm野照射时，移位距离在5mm，其靶区(PTV)边缘1～2cm范围内的剂量误差可达20%。
为了确保精确放射治疗计划的实施，一方面要有严格的整个治疗过程中的质保（QA）和质控（QC）作支持，另一方面一定要保证病人从肿瘤定位到治疗计划设计、模拟、确认及每天重复治疗的整个定位、摆位过程中，病人体位的一致性［3］。为了达到这个要求，临床上通常借助于摆位辅助装置，即头膜或体膜。
目前，用于制作摆位辅助装置的常用技术和方法是：(1)高分子低温水解塑料热压成型技术，即常用的头膜或体膜；(2)真空垫成型技术，即真空垫摆位辅助装置；(3)液体混合发泡成型技术。后者由于需要有训练有素的工作人员进行操作，绝大多数单位都采用前两种技术。本文叙述的就是前两种技术措施中发生的相关问题。
【参考文献】
1 白彦灵，隋晓红，刘成基，等．体位固定膜技术方法的改进及其结果分析．中华放射肿瘤学杂志，2004，13（3）：241－242．
2 许锡元，陆忠华，周希法．头部面膜固定器的使用体会．肿瘤，1996，15（5）：558．
3 殷蔚伯，谷铣之. 肿瘤放射治疗学，第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002，116-119．
(编辑：石 岚)
作者单位： 213001 江苏常州，常州市肿瘤医院放疗科