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【关键词】 超声检查;妊娠异位;分析
在急腹症患者中，异位妊娠所占比例近年来有上升趋势。及时准确诊断对保留患者生育力、挽救患者生命至关重要。本文回顾性总结分析我院2007年1月至2009年1月经阴道超声诊断为异位妊娠的52例患者的完整临床资料，旨在总结异位妊娠的声像图表现，分析漏误诊原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 52例患者均为2007年1月至2009年1月昆明市官渡区人民医院就诊患者，年龄18~45岁，平均31.5岁，生育史G0P1至G3P4。所有患者均有不同程度腹痛，39例有明确停经史，其中31例伴阴道流血，13例无明确停经史(其中8例自诉“月经不规律”)，曾放置节育环7例，曾行绝育术2例，人流术中未见绒毛8例，尿HCG检查37例为阳性，15例弱阳性。
1.2 仪器 东软2000a及东芝阿波罗彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为5~7.5 MHz，经腹部凸阵探头频率为3.5 MHz。
1.3 方法 应用常规经阴道超声检查方法。观察内容包括子宫大小(子宫长径为宫体长度，判断标准为长、宽、厚三径之和未产妇>15 cm，经产妇>16 cm 为子宫增大[1])及回声，卵巢、附件区有否包块，子宫直肠窝有无积液。如发现附件区有异常包块或子宫直肠窝有积液，经阴道检查结束后用3.5 MHz凸阵探头探查腹腔其他间隙有无积液。阴道检查过程中注意观察并询问探头对宫颈的抬举痛。所有患者均追踪到手术病理结果或最后临床诊断。
2 结果
2.1 子宫 52例患者，子宫增大37例，正常大小15例，子宫内可见假孕囊样无回声区12例，范围约(0.6~0.9)cm×(0.8~1.4)cm，无一例可见宫内妊娠囊。
2.2 卵巢 31例可见到正常卵巢，双侧9例，单侧32例，其中左侧14例，右侧18例。
2.3 附件区包块 52例均于附件区见包块样结构，其中左侧30例，右侧22例。包块根据回声特点大致分为三种类型。
妊娠囊型：呈附件区粗环状结构，外径约2.2~3.1 cm，边界清，环粗细不均，其内见无回声区，共7例，左侧5例，右侧2例，其中3例见卵黄囊及胚芽样结构，3例仅见卵黄囊，1例初次检查无回声区内未见任何结构，5天后复查可见卵黄囊。
不均匀低回声为主包块：共26例，左侧13例，右侧13例，包块长轴切面长径约4.8~9.7 cm，前后径约4.9~7.9 cm，边界均不清晰，形态不规侧，内部回声不均匀，但以低回声为主，可见小片不规则无回声区。
不均匀高回声为主包块：共19例，左侧12例，右侧7例。包块长轴切面长径约5.1~10.7 cm，前后径约5.1~8.5 cm。包块边界不清，形态不规侧，内部以高回声为主，间以低回声及少许无回声。
2.4 腹水 52例中，仅3例未见明显的子宫直肠窝或腹腔其他间隙积液，其余49例均见子宫直肠窝积液，纵切面最大深度3.1～4.9 cm，11例合并腹腔其他间隙少至中量积液。
2.5 超声诊断及手术病理结果对照 52例超声诊断为异位妊娠患者，手术证实47例，符合率90.38%(47/52)，均为输卵管妊娠;误诊5例，误诊率9.62%(5/52)，其中1例为出血性输卵管炎，3例为黄体破裂出血，1例为卵巢囊肿蒂扭转。
3 讨论
超声检查是公认的盆腔检查的首选方法，可直接显示子宫、卵巢及盆腔其他来源的异常声像图。输卵管正常情况下一般不显示，但当出现病理情况且病理改变在形态上具有一定体积时也能清晰辨认。异位妊娠95%发生于输卵管[2]，输卵管壁薄，受精卵植入后内压增高，故输卵管肿胀增粗[1]，病变部位与周围组织声阻抗差异增大，超声检查时易显示。
输卵管妊娠部位受精卵可短期发育、存活，形成妊娠囊。超声检查时可见附件区出现粗环状结构，其内有无回声区，为增粗增厚的输卵管及其中的妊娠囊，即本组中的妊娠囊型。根据妊娠时间的不同，内部结构有所不同。本组7例中有4例可见卵黄囊及胚芽，2例仅见卵黄囊。卵黄囊是诊断妊娠的可靠证据，如能在此阶段及时准确做出诊断，可为患者选择保留治疗提供可靠依据。但如仅见到粗环状结构，而同侧附件区未见正常卵巢时，仍有动态观察的必要，以鉴别输卵管妊娠与卵巢囊肿结构。本组即有1例5天后复查在粗环状结构内出现卵黄囊回声。
如受精卵基底绒毛侵蚀穿透输卵管肌壁，则引起破裂出血。如破口小，出血量少，则病灶周围形成血块、血块机化或与周围肠管、网膜黏连形成盆腔包块。本组资料中，有45例在附件区出现不均匀回声包快，其中以低回声为主26例，以高回声为主19例。因为不同患者出血、血块机化发生的时间及次数、黏连程度不同，回声的组成亦有区别。子宫直肠窝及盆腔其他间隙的积液情况亦取决于输卵管破例破口的大小、患者凝血功能状况等。
由于受血HCG升高的影响，子宫平滑肌增生肥大，但异位妊娠时HCG升高不及宫内孕升高水平，故子宫增大可小于停经月份，且不同患者基础子宫差异大，故子宫增大与否对诊断异位妊娠仅供出参考。本组中即有15例子宫在正常范围内。但异位妊娠时，脱膜化的子宫内膜分离出血而在宫内形成液性暗区时，应注意与宫内妊娠的孕囊鉴别，前者位于宫腔中央，呈“单环”状，而后者位于内膜中，呈“双环”。
异位妊娠亦可发生在卵巢，虽本组无一例发生，但理论上讲，通过寻找、辨认卵巢有助于帮助寻找病灶。但本组双侧卵巢显示率仅占17.31%(22/52)，这可能由于输卵管妊娠破裂出血、血块与网膜等因素遮挡所致。尽管如此，我们认为通过辨认卵巢而寻找输卵管病灶不失为一技巧。
总的说来，超声诊断异位妊娠符合率较高，本组病例为90.38%。但由于病理类型及所处病理阶段不同，仍有漏误诊病例，本组病例误诊5例，误诊率为9.62%，误诊原因分析如下：(1)出血性输卵管炎1例。该病也可表现为附件区包块，发病前常有宫腔操作史，无停经史，尿HCG阴性，外周血白细胞升高。该病少见，检查者经验不足，思路不广，加之就诊前3天曾因“宫内孕”行人流术，术中未见绒毛，故探及附件区包块时首先考虑到异位妊娠。(2)黄体破裂3例。误诊原因为患者月经不规律，尿HCG为弱阳性，附件区包块及腹腔内积液，而无黄体破裂的典型病史即发生于月经前，尿HCG阴性。如能在两侧附件区努力寻找卵巢可能有助于鉴别诊断。(3)卵巢囊肿蒂扭转1例。该患者既往无卵巢囊肿病史，平素月经不规律，虽未查尿HCG，但附件区包块边界不清，回升不均，子宫直肠窝可见积液，加之患者面色苍白，大汗淋漓，临床也疑诊异位妊娠，故致误诊。
目前我国各级医院临床医生均非常依赖超声检查，尤其在妇产科领域，超声检查几乎是唯一的常规影像学检查手段，因此超声医生更应该具备全面而扎实的相关临床知识及娴熟的超声诊断技能。对临床疑诊异位妊娠者，检查过程中应理清思路，除全面真实地了解盆腔情况外，还要全面了解病史及相关实验室资料，并注意患者的一般情况，检查过程中患者的反应如宫颈的探头抬举痛等，同时对临床医生疑诊的正确与否也应做出自己的判断，即不能单纯跟着临床医生的思路跑，从而最大限度地减少漏误诊，为临床制订治疗方案提供可靠的依据。
【参考文献】
1 李治安.临床超声影像学.北京：人民卫生出版社，2003，1347，1441.
2 张武.现代超声诊断学，第11版.北京：科学技术文献出版社，2008，484.