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【摘要】 目的 探讨胆囊内沉积物的超声诊断及误诊原因。方法 对47例胆囊内沉积物超声诊断及误诊资料进行回顾性分析，分析胆囊内沉积物的超声声像图及误诊原因。结果 47例胆囊内沉积物，超声诊断40例，符合率85.1%;误诊7例，误诊率14.9%，其中误诊为胆囊结石6例，误诊为胆囊息肉样病变1例。声像图表现为胆囊内强回声光团漂浮于胆汁中，后方有弱声影10例，占21.3%(10/47);胆囊内细小强光点呈条状沉积于胆囊后壁13例，占27.7%(13/47);胆囊内大小不等强回声光点光团似星花状散在分布胆汁中或黏附于囊壁上8例，占17%(8/47);胆囊内团、絮状强回声后方无声影16例，占34%(16/47)。结论 超声检查是诊断胆囊内沉积物最重要的影像学方法，为临床选择处理措施提供确凿依据;超声随访检查是减少胆囊内沉积物误诊便捷、经济、无创、最重要的检查手段。
【关键词】 胆囊内沉积物;超声诊断;误诊原因
胆囊内沉积物并非一种单纯的疾病，它是胆囊内胆泥、组织碎屑、沙粒样钙盐沉积等的总称，但是对其声像图表现的正确认识至关重要;随着医学影像在临床的广泛使用，用超声检查技术对胆囊内沉积物的诊断显示出其极大的方便性、灵活性、无创价廉等优越性。本文报道了经超声检查诊断及误诊的47例胆囊内沉积物，均经过多次超声检查或CT检查及1例进行过外科手术而确诊，旨在进一步提高胆囊内沉积物的超声诊断水平以及避免误诊的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均为湖南省荣军医院2005年3月至2009年4月的门诊及住院患者，男26例，女21例，年龄16～75岁，平均47岁，全部进行超声检查1次以上，有的经过CT等其他检查。
1.2 仪器 采用ALOKA370黑白超和GE LOGIQ P5彩超诊断仪，探头频率3.5 MHz。
1.3 方法 检查前禁食8 h以上，通常在前一日晚餐后开始禁食，次日上午空腹检查，常规取仰卧位、左右侧卧位，探头加压法于右上腹、右肋间及剑突下行纵、横、斜切面扫查，必要时要求患者较大幅度转动体位后立即扫查。观察胆囊大小、囊壁厚度、胆汁透声，重点观察胆囊内有无强回声光点光团及强回声光点光团的大小、数目、形态、活动度、后方有无声影、胆总管有无扩张等，疑为胆囊结石诊断不明确者一定要进行随访检查或者术前再行检查。
2 结果
47例胆囊内沉积物中超声诊断为胆囊内沉积物40例，误诊为胆囊结石6例，误诊为胆囊息肉1例。超声诊断胆囊内沉积物40例中，用过头孢曲松钠等抗炎药12例，因胃肠道疾病或手术后禁食3～5天10例，胆系炎症所致11例，急性肝炎患者2例，另5例是胆系炎症用了头孢曲松钠等抗炎药且有多日禁食史后;误诊胆囊结石和胆囊息肉患者7例，因数月后自行到我院复查或准备手术及已经手术而发现误诊，追问其病史，其中2例用抗炎药(不详)后，1例为车祸外伤后，2例为消化系疾病禁食后及用抗炎药后，1例为胆总管结石患者，1例为大量饮酒后。
胆囊内沉积物的超声声像图表现为胆囊内出现强回声光点、光团[1]，可单发、多发或细小强光点沉于后壁，最大者17 mm×10 mm，小者1 mm左右，形态可为圆形、不规则形、点状或絮状，后方无声影或浅淡声影，强回声光团光点可移动但活动度小，有的漂浮于胆汁中，有的沉积于后壁，有的黏附于胆囊壁。本组47例中，10例呈“胆囊多发结石”样声像图(图1)，于胆囊内见多个边界较清晰的圆形强回声团漂浮于胆汁中，后方有浅淡声影，占21.3%(10/47);13例为胆囊内细小强光点呈条状堆积于胆囊后壁，后方无明显声影(图2)，占27.7%(13/47);8例为胆囊内大小不等、形态不规则强回声光点光团似星花状散在分布于胆汁中或黏附于囊壁上(图3)，占17%(8/47);14例为胆囊内团、絮状强回声后方无声影(图4)，占34%(16/47)。
3 讨论
胆囊内沉积物的常见原因有急性胆囊炎、胆囊积脓、急性肝炎、胆总管梗阻、禁食与胃肠外营养[2]，使用某些抗炎药如头孢曲松钠及大量饮酒后，患者一般无任何症状，部分患者出现纳差、上腹部不适、上腹胀痛等，有的患者可能本来就有胃肠道疾病、胆囊炎、肝炎等疾病;其内容物一般为胆泥、组织碎屑、脓性团块、血凝块、沙粒样钙盐沉积物等。正确诊断胆囊内沉积物以及与胆囊结石及胆囊息肉的鉴别诊断对患者的预后及临床选择治疗方案极其重要。但由于多种因素仍有误诊发生。
3.1 误诊原因 本组病例有6例误诊为胆囊结石(其中1例已行胆囊切除术)，1例误诊为胆囊息肉，究其原因主要有以下几点：(1)诊断结论过于直接，只要是胆囊内强光团后方伴声影、可移动或囊壁上强回声光团光点不移动就诊断为胆囊结石或者胆囊息肉样病变;(2)没有询问患者的一些情况，如此次超声检查前用药、禁食情况，有无肝炎、大量酗酒，是否曾患过消化系统类疾病等;(3)检查不够仔细，或者因患者情况未能反复改变体位获得满意检查效果;(4)未能嘱咐患者定期跟踪检查。综合这些因素，对于胆囊内沉积物的误诊主要还是超声检查人员经验不足所致。
3.2 胆囊内沉积物与胆囊结石和胆囊息肉的鉴别诊断 一般情况下，胆囊内沉积物与胆囊结石和胆囊息肉还是不难鉴别的，胆囊内沉积物的强回声光团无声影或声影浅淡，或是弱回声光团，结构松散，反复改变体位易变形、散开或漂浮于胆汁中，但移动缓慢，患者有禁食、外伤、用药史等。而胆囊结石的强回声光团可随体位改变而移动，移动度较快，且不会变形，后方有声影。据报道，胆囊内强回声仅60%是结石，依靠声影大多能做出诊断[3]，而且胆囊结石若出现症状往往较重，有消化不良、右上腹绞痛、Mirizzi综合征、胆囊积液等。胆囊息肉显示为囊壁上突向腔内的乳头状、斑点状强回声或弱回声，体积较小，改变体位不移动，一般于体检时发现，极少有症状，偶有右上腹胀满感，较容易鉴别。如果胆囊内沉积物、胆囊结石、胆囊息肉三者并存，或是胆囊内沉积物与后二者之一并存，鉴别比较困难，但也就没有多大意义了。
3.3 避免误诊措施 为了尽量减少给患者造成的不必要的痛苦和经济损失，同时也为临床正确选择处理措施提供强有力的依据，笔者认为，一旦发现胆囊内异常回声，必须要详细询问病史、用药史、外伤手术史，有无肝炎、胆系疾病、糖尿病等，是否大量饮酒，有否长时间禁食等。如果已用抗炎药，建议患者停药10天后复查;伴有上腹痛等胆系炎症、梗阻者，经抗炎治疗后复查;无任何症状者或诱因不明确者需多次超声跟踪观察。切勿急切做出诊断，患者也不可轻易采取手术方法，并且手术前再次做超声检查。
综上所述，超声检查是诊断胆囊内沉积物最重要检查方法，为临床采取处理措施提供准确依据，有着特别重要的临床价值，随访检查是确定诊断和避免误诊的最重要措施。但是，由于仪器性能、检查人员的经验、患者的配合情况等因素仍有误诊的发生。因此，为了尽量避免误诊的发生，超声检查人员特别是从业时间不长的超声工作者，在检查诊断工作中，要多问，问病史、用药、生活情况等;多看，反复看、多次看、追踪查看;多学，丰富自身专业技术知识、临床知识、相关学科知识;勤思考，结合临床及综合其他检查结果作出最恰当的诊断。
【参考文献】
1 黄先会.超声对使用头孢曲松钠停药后胆囊内沉积物变化的观察.中国超声诊断杂志，2006，7(3)：223.
2 贾泽清.临床超声鉴别诊断学,第2版.江苏：科学技术出版社，1997,537-538.
3 周永昌，郭万学.超声医学,第4版.北京：科学技术出版社，2004,958-961.