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【摘要】 目的 分析甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的超声表现特征，以提高术前超声诊断及鉴别诊断水平。方法 对23例(34个结节)最大直径<10mm的甲状腺结节进行研究，所有患者行二维及彩色多普勒超声扫描并经手术病理证实。结果 PTMC多表现为形态不规则，边界不清晰，实质不均匀低回声结节，可见微小钙化，周边无声晕，以内部血流为主。结论 超声对PTMC是一种有效的诊断方法，为临床治疗提供有价值的信息。
【关键词】 甲状腺微小乳头状癌;超声诊断
甲状腺微小乳头状癌(PTMC)是指甲状腺癌原发病灶的最大直径<10 mm的甲状腺癌。高频超声是一种安全性与性价比均较高的甲状腺恶性肿瘤检查方法，但有一定的假阴性与假阳性，本文目的旨在探讨PTMC超声检查征象、特征性与实用性，提高其术前诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院2004年12月至2008年12月住院经彩色多普勒超声检查后手术病理证实的最大直径<10 mm的甲状腺微小病变患者23例(34个结节)，其中男10例(14个结节)，女13例(20个结节)，年龄23~66岁。
1.2 使用仪器 采用Agilent lmage point HX，HDI 4000型彩色多普勒超声诊断仪，频率7.5~14 MHz线阵探头。
1.3 检查方法 患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部，进行纵切、横切、斜切扫查，详细探查甲状腺结节数目、部位、大小、形态、边界及周边有无声晕、内部结构及有无囊性变、微小钙化灶、结节内部及周边血流与分布情况，将流分为3种类型：Ⅰ型：无血流;Ⅱ型：结节周边可探及较丰富的血流信号，内部无(少)许血流血流信号;Ⅲ型：结节内部血流丰富而周边少或无血流信号。同时进行双颈、双锁骨上区淋巴结的二维及彩色多普勒超声扫描。
2 结果
本组术前超声提示PTMC 17例，可疑PTMC 5例，1例误诊为结节性甲状腺腺肿，超声检查对诊断PTMC的敏感度为95.6%;PTMC声像图特征见表1。表1 PTMC声像图特征
3 讨论
近年来，不为人关注的甲状腺癌发病率在我国呈明显上升趋势，尤其是乳头状甲状腺癌好发于青年女性，其原因值得深究。随着高频超声的广泛应用，PTMC可在早期就被发现，虽然超声现在是检查甲状腺疾病的首要工具，但是它在良恶性疾病鉴别方面的作用仍有争议。我们总结出PTMC的一些声像图特征，现讨论如下。
3.1 本组PTMC单发多于多发 其中5例合并良性结节，提示微小癌可与其他良性结节同时发生;如超声发现甲状腺内囊性乳头状肿块时要注意鉴别是否为囊性乳头状癌;因此对于多发病灶需逐个结节仔细探查，减小漏诊及误诊。
3.2 形态及边界 本组PTMC超声观察形态欠规则，边界大多不清晰，具有广泛的纤维化，少数纤维间质增生可以形成假包膜，在声像图上为境界清楚的结节。一般结节越小其边界越清晰，随着癌肿不断向外浸润增大，边缘不规则及界限模糊就越容易显现，但仅凭肿块的边界不能明确提示肿块的性质。
3.3 内部回声 本组显示PTMC以实性不均质低回声多见，仅有2例为等回声，故肿块的低回声提示良恶性微小结节重要的鉴别依据之一。
3.4 微小钙化 甲状腺乳头状癌约有50%以上的病理可以见到砂粒体，这是由于细胞供血不足导致组织退变、坏死而产生的钙盐存积所致;微小钙化基本可以反映病理中的砂粒体，而砂粒体的存在高度提示甲状腺乳头状癌的诊断[1]。本组微小钙化在诊断PTMC中的特异性达到95%，说明是PTMC最有意义的诊断依据之一。声像图上表现为微小钙化，砂粒体通常是直径10~100 μm的圆形或同心圆层状钙化，可成簇状散在分布，也可以簇合成团[2];当超声波遇到成簇成团分布的砂粒体时，若钙化的直径小于或等于声波的波长时，则声波衍射，其后方声影被绕射效应消除，仅见点状强回声而无声影，这是大部分微小钙化灶仅见强回声未见声影的原因;若钙化直径较大，绕射效应不足以消除后方声影，则钙化灶后面可出现声影。但当砂粒体散在分布时，由于砂粒体太小，不足以形成反射界面，再加上周围纤维条索的部分反射，超声难以分辨，在声像图上就显示不清了。砂粒样钙化须与浓缩的胶质、密集的纤维化相鉴别，后者常提示良性肿瘤，超声表现为强回声后伴彗星尾征、振钤效应等反射伪像;因此应根据声像图其他表现综合判断PTMC。
3.5 PTMC的血流分布特征 本组PTMC以III型血流为主，阻力指数可达0.7以上，这主要与血管粗细不均、迂曲、分支少、血管阻塞、存在盲端等有关;检查中要多测量几根肿块内血管的阻力指数，而且阻力指数高低要看血流速度快慢;需要强调的是PTMC出现的高阻力指数是指肿瘤内部而不是周围，甲状腺结节因压迫血管周围可探测到高阻力血流频谱。
3.6 淋巴结肿大 颈部淋巴结的扫查是甲状腺检查不可缺少的一部分，在有些患者中，颈部淋巴结肿大是隐性甲状腺癌唯一症状，可有助于提高诊断者的信心;与典型的甲状腺乳头状癌淋巴结转移相似，本组转移淋巴结为低回声，内可见囊性变或微小钙化。淋巴结肿大也是PTMC重要的诊断依据，但须结合其他超声征象综合考虑。
3.7 漏诊 本组漏诊1例，术前超声诊断为结节性甲状腺腺肿，此类微小癌常存在于结节性甲状腺肿或腺瘤等良性结节中，声像图无特征，术前临床及超声检查很难诊断，仅从术后病理切片中发现，需对病灶的每一个结节仔细探查。
PTMC典型的声像图为实质性不均匀低回声，形态不规则，边界不清晰，常伴有微小钙化及淋巴结肿大，血流分布以内部丰富血流为主;超声检查对甲状腺结节敏感性高，可作为大多数甲状腺疾病的首选检查，对于诊断PTMC是一种非常有效的影像学方法，为外科决定手术治疗方案提供极为重要的信息。
【参考文献】
1 Juan Rosai.Rosai and ackermans surgical pathology New Youk:Mosby Elserion Inc,2004,515-541.
2 Chan BK,Desser TS,McDougall IR,et al.Common and uncommon sonographik features of papillary thyriod carcinoma.J Ultrasound Med,2003,22(10):1083-1090.