急性胆管出血的介入治疗

【摘要】  目的 探讨介入方法在急性胆管出血诊断和治疗中的价值。方法 运用Seldinger技术对16例急性胆管出血患者进行选择性肝动脉及其分支造影和超选择性动脉栓塞术,男13例，女3例，年龄30～74岁，平均59.9岁，栓塞材料为明胶海绵颗粒、弹簧圈或NBCA胶等。结果 16例胆管出血患者,造影15例发现异常,表现为假性动脉瘤形成13例;对比剂外溢征2例;未见异常1例。经超选择性动脉栓塞术后,患者出血均停止,痊愈出院。随访6～24个月均未见再出血。结论 介入治疗胆管大出血是一种快速、安全、有效的诊治方法。

【关键词】  胆管出血;放射;介入

Interventional therapy for acute hemobilia

　　WANG Yan-hua,LI Zi-xiang,WANG Song,et al.Affiliated Hospital to Qingdao University,Qingdao 266003,China

　　 Objective To investigate the diagnostic and therapeutic value of interventional therapy for biliary tract massive hemorrhage.Methods 16 cases with hemobilia were included in this study.The number of male and female cases was 13 and 3 respectively ,with a mean age of 59.9 years (30～74 years).With the Seldinger technique the catheter was introduced and selective angiography was followed.Embolic mattrial were gelatin sponge grain and coil or NBCA.Results Angiography exhibited abnormal signs in 15 cases including signs of pseudo-aneurysm formation in 13 cases，contrast medium leakage in 2.Angiography exhibited normal signs in 1 case.All patients undergoing superselective embolization treatment stopped bleeding successfully and were discharged from hospital with full recovery.All patients did not bleeding at follow-up for 6～24 months.Conclusion It is a quick,effective and safe diagnostic and therapeutic method for interventional therapy of biliary tract massive hemorrhage.

　　[Key words] hemobilia;radiology;interventional therapy

　　胆管出血为少见的急症之一,而临床上要找到确切的出血部位非常艰难从而病死率较高。介入栓塞是简单、安全、创伤小、效果迅速可靠的治疗方法。2004年12月至2009年4月青岛大学医学院附属医院收治胆管出血16例,均急诊行选择性肝动脉造影和栓塞治疗,效果满意,现结合临床资料,就急性胆管出血的介入治疗进行探讨。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组16例胆管大出血的患者中,男13例，女3例;年龄30～74岁,平均59.9岁。病因有:胆管术后10例，其中胆石症5例,胆囊癌1例，肝癌2例，胆管肿瘤2例;胰腺癌术后2例;外伤3

　　例;无明显原因1例。

　　1.2 临床表现 暗红色血便或黑便11例,其中4例伴有呕血,大多反复出血,每次出血量均较大,约800～3 000 ml/d,出血次数最多达7次。T管(或PTCD管)引流血性胆汁9例,右上腹隐痛或绞痛8例,黄疸7例，3例伴有休克。

　　1.3 治疗方法 16例患者经过输液、输血、止血和抗炎等处理,均不能有效控制出血而行急诊血管造影和栓塞治疗。采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管,分别行选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉和肝动脉造影,发现出血部位后,将导管超选择插入靶血管内进行栓塞治疗。栓塞材料为:明胶海绵颗粒[大小(1～2)mm×(1～2)mm×(1～2)mm],金属弹簧圈(根据病变血管的直径选择不同规格的弹簧圈)，NBCA胶(与碘油混合，比例为1∶2)。出血动脉栓塞后,再次造影,直至确定彻底栓塞无再出血。

　　2 结果

　　15例患者经血管造影后均得到明确诊断。表现为：肝动脉假性动脉瘤出血13例,其中肝固有动脉2例，肝右动脉分支6例(图1),肝左动脉分支4例，胆囊动脉1例;弥漫性肝动脉终末支出血1例。病变区可见造影剂外溢或喷射状进入胆管、肠道或呈斑片状渗出，其中1例肝左动脉胆管瘘呈胆管铸型。16例患者均一次栓塞成功。栓塞后造影示出血动脉血管栓塞,造影剂外溢或渗出消失,假性动脉瘤及肝动脉胆管瘘不再显影(图2，3)。

　　图1 行肝动脉造影，显示在肝右动脉分支处见一约1.0 cm×1.3 cm的动脉瘤样改变 图2 用微导管超选至载瘤动脉近端造影显示更为清晰 图3 注射NBCA胶和碘油混合液(比例为1∶2)后，造影显示假性动脉瘤及载瘤动脉消失

　　术后随访6～24个月均未见再出血。有4例出现发热,转氨酶、黄疸水平轻度增高,经对症处理后好转,均未出现严重并发症。

　　3 讨论

　　胆管出血临床并不多见,近年来，随着肝胆手术、介入和内镜等手术的增多，胆管出血也越来越多[1]。患者全身情况往往很差，多合并感染和酸碱平衡紊乱甚至休克,而超声、CT或MRI对主要出血部位难以确定[2]。选择性腹腔动脉和肝动脉造影是胆管出血最有价值的诊断和定位方法,具有快速、安全、准确等优点。造影时对比剂外漏或有假性动脉瘤是诊断出血最可靠的征象。

　　在临床上对于原因不明的上消化道出血患者,应该考虑到胆管出血的可能性,尽快尽早地行选择性动脉造影检查。切忌以上消化道出血原因不明而盲目作剖腹探查术。一般认为只要临床病情允许,同时有正常的门静脉血流,均可采用肝动脉栓塞治疗。为了提高血管造影诊断阳性率,结合有关文献[3]造影时应注意:最好在出血活动期进行;尽可能行选择性或超选择性造影,如行肝固有动脉或其分支造影,以提高病变血管的显示率;检查应全面仔细,常规作腹腔动脉和肠系膜上动脉造影,以免遗漏某一部位的出血;如造影未发现出血,可暂时留置导管等待出血时再作造影。

　　对于胆管大出血,保守治疗常无效。传统的手术治疗,如肝叶切除、肝动脉或分支结扎和胆管引流术等方法,由于术中不易确定出血部位,疗效不确切,且病死率高。近年来随着介入技术及导管材料、栓塞材料的不断发展,介入栓塞在胆管大出血的治疗中占据着十分重要的地位,介入可超选择插管，栓塞供血和出血载瘤动脉以防止倒灌出血而非出血点或动脉瘤本身[4，5]。本组中有15例经造影发现出血部位，经栓塞治疗后,出血停止,效果满意。有1例胆囊癌切除术后1个月患者，有腹痛、发热等症状，T管阻塞并引流出血色液体，行DSA检查时，虽未发现明确的出血部位，考虑到可能未在出血期，仍然栓塞了肝右动脉，术后患者未再出血，随访效果良好。

　　目前常用的栓塞材料有明胶海绵、NBCA胶、可脱性球囊、弹簧圈、支架等,应根据患者的具体情况作出合理的选择。明胶海绵可为机体吸收使血流再通,适用于弥漫性肝动脉终末支或二级分支以下的动脉出血栓塞，本组有4例单用明胶海绵栓塞假性动脉瘤;当病变存在有肝动脉二级分支以上较粗动脉的假性动脉瘤出血、肝动脉胆管瘘时,单用明胶海绵不能有效控制出血或有再次出血的可能,最好先用明胶再用弹簧圈栓塞;当动脉破口大或肝动脉胆管瘘瘘口大,血流快时,最好先弹簧圈堵塞瘘口,再用明胶海绵栓塞。本组8例联合应用了明胶海绵和弹簧圈，但国外也有弹簧圈压迫门静脉致其流出道受阻而致死的报道[6]。本组2例患者(1例为多次手术取石，1例为PTCD时行肝脏多次穿刺)用NBCA胶栓塞，均取得了较好的疗效。

【参考文献】
  　　1 Park JY,Ryu H,Bang S,et al.Hepatic artery pseudoaneurysm associated with plastic biliary stent.Yonsei Med J,2007，48(3):546-548.

　　2 Nooman Gilani,Francisco C Ramirez.Endoscopic resection of an ampullary carcinoid presenting with upper gastrointestinal bleeding:A case report and review of the literature.Gastroenterol,2007，13(8):1268-1270.

　　3 徐增斌,周先勇,彭志毅，等.胆道大出血的选择性肝动脉造影和栓塞治疗.中华急诊医学杂志,2005，14(8)：687-688.

　　4 Kasirajan K,Greenberg RK,Clair D,et al.Endovascular management of visceral artery aneurysm.Ouriel KJ Endovasc Ther,2001,8(2):150-155.

　　5 Yoon YS,Kim SW,Her KH,et al.Management of postoperative hemorrhage after pancreatoduodenectomy.Hepatogastroenterology,2003,50:2208-2212.

　　6 Fujii Y,Shimada H,Endo I,et al，Management of massive arterial hemorrhage after pancreatobiliary surgery:does embolotherapy contribute to successful outcome? J Gastrointest Surg,2007,11(4):432-438.