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【摘要】 目的 探讨鼻区外伤的多排螺旋CT的诊断价值。方法 120例鼻区外伤患者同时行X线鼻骨侧位片和横断面螺旋CT扫描。结果 X线平片明确诊断有鼻骨骨折的65例，诊断的阳性率仅为54.17%;多排螺旋CT显示仅存有鼻骨骨折者62例，占51.67%，其中单纯性鼻骨骨折40例，占33.33%;粉碎性鼻骨骨折22例，占18.33%;鼻区复合型骨折58例，占48.33%。同时CT还显示了鼻周软组织的损伤情况。结论 在鼻区外伤的影像学检查中，多排螺旋CT鼻区横断扫描可作为首选的影像学检查方法。
【关键词】 鼻区;外伤;X线;体层摄影术，X线计算机
Value of multi-slice spiral CT for diagnosis of injury in nasal region
XU Jin-lei，XU Jin-ming.Department of Radiology，Shanghai Yangpu Central Hospital，Shanghai 200090，China
Objective To evaluate the value of multi-slice spiral computed tomography(MSCT) in the diagnosis of nasal region injury.Methods 120 patients with nasal trauma were examined with lateral radiography and axial MSCT.Results The fractures in 65 cases were displayed by the lateral radiography，positive rate was 54.17%.In 120 cases of nasal bone fracture，all MSCT films revealed nasal bone fracture correctly，62 cases with only nasal bone fracture，58 cases of compound fractures(account for 48.33%).At the same time，MSCT films displayed the injury of soft tissues around the nasal region.Conclusion The axial MSCT is the first choise of imaging methods in the injury of nasal region.
[Key words] nasal region;injury;X-ray;spiral CT
鼻区位于面部正中央，且突出于面部;而鼻骨骨质菲薄，骨缝多而复杂[1]，外伤时极易骨折，其骨折占面部外伤骨折的59%[2]，同时易累及邻近骨结构，形成复合型损伤。因此准确地判断鼻区有无骨折、骨折的类型及状况，对及时处理外伤及相关法律纠纷，具有重要的指导作用[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院自2005年1月至2008年10月应用西门子4排螺旋CT扫描诊断的鼻区外伤患者120例，均有鼻骨骨折，其中男87 例，女33例，年龄12～67岁，平均36岁。受伤原因：拳击伤56例，车祸伤49例，碰撞伤15例。临床表现：鼻面部青紫肿胀，软组织破裂出血，鼻出血，鼻部畸形及扪及骨擦感等。其中98例属法医学鉴定范畴。所有患者均进行X线鼻骨侧位摄片。
1.2 螺旋CT检查技术 所有病例均行横断面薄层扫描和高空间分辨率骨算法。使用西门子4排螺旋CT机扫描，扫描时患者仰卧，头颅呈前后位，以听眶线(OM线)为基线，做鼻骨水平扫描，扫描范围自鼻尖至鼻根部层厚2～5 mm，层距2～5 mm，用窗宽2 000～3 000 HU，窗位150~350 HU的条件进行摄片。必要时用所获得的原始数据做多平面和三维的重建。
2 结果
120例鼻区外伤患者均有鼻骨骨折，通过X线平片明确诊断有鼻骨骨折的65例，其中31例显示有断端错位，余55例未能显示鼻骨的骨折，X线平片诊断的阳性率仅为54.17%(65/120)。120例鼻区外伤中螺旋CT检查均显示有鼻骨骨折，仅出现鼻骨骨折的62例，占51.67% (62/120)，其中单纯性骨折40例，X线平片未能显示的32例;鼻骨粉碎性骨折22例(图1)，X线平片未能显示的4例;螺旋CT表现为复合型鼻骨骨折的58例，即鼻骨骨折同时伴有邻近颅面骨的骨折，占鼻区外伤病例的48.33% (58/120)，而X线平片未能显示骨折的19例，其中CT显示鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折28例，同时又合并筛窦纸板骨折(图2)7例;鼻骨骨折合并鼻颌缝分离(图3)12例;鼻骨骨折合并同侧眼眶下壁骨折6例，内侧壁骨折10例;鼻骨骨折合并鼻中隔骨折2例。同时CT还显示有鼻部软组织挫伤98例，筛窦积液35例，上颌窦积液20例，眼眶内积气28例(图2)，眼内肌肿胀13例(图4)。
3 讨论
3.1 鼻区的解剖结构特点 鼻区由多个不规则骨构成，中央可见鼻骨左右各一块，为类似梯形的骨块，构成外鼻的上1/2骨性构架，周围紧邻上颌骨额突、泪骨和额骨鼻突，它们彼此借紧密的骨性连接结合在一起。鼻骨的上缘呈锯齿状，与额骨鼻突相连，形成鼻额缝;内缘与对侧的同名骨相连，形成鼻骨间缝;外缘接上颌骨的额突，形成鼻颌缝[4];上颌骨额突上缘与额骨鼻突之间借额颌缝连接，这些不规则骨借复杂的骨缝连接在一起，共同构成外鼻、鼻腔、鼻窦及眼眶等的部分骨性结构，周围包被肌肉、脂肪、黏膜等软组织结构，外鼻下部由软骨及软组织构成。
3.2 鼻区外伤的影像学表现 由于鼻区突出于面部中央，易遭受击打、碰撞，发生鼻区外伤时，一直以来X线检查都是判断鼻骨有无骨折的传统首选检查方法，常规采用鼻部侧位摄片，显示有无骨折透亮线以及断端有无背腹侧的移位情况等。本组病例都首先经过了X线平片的检查，明确诊断有鼻骨骨折的仅65例，诊断阳性率仅为54%(65/120)。原因在于面颅骨为不规则骨，X线侧位片为面颅左右的重叠像，使其密度分辨率明显降低，不仅不能显示纵行和无移位的斜行骨折，即使发现骨折也不能确定是哪一侧的鼻骨骨折，对于细小骨折更难以显示，因此对一侧鼻骨的单纯性骨折、无移位和塌陷，健侧鼻骨遮挡了患侧的骨折线，X线侧位片就极容易造成漏诊，在本组中这类单纯鼻骨骨折约有80%(32/40)漏诊;此外，对于复合性、多发性鼻区骨折，X线平片也仅显示32%(19/58)有鼻骨骨折。X线侧位片更无法分辨鼻中隔、鼻腔以及上颌骨额突的情况，尤其是合并上颌骨额突的骨折，本组中均被漏诊[5];对鼻缝分离也不能显示因而漏诊[6]。
随着CT的广泛普及应用，鼻区外伤的CT诊断者日多，特别是螺旋CT的应用使鼻区骨折诊断的准确性和阳性率大大提高。由于CT的密度分辨率明显高于X线平片，且无邻近组织结构的重叠，可清楚显示构成鼻区的不规则骨有无断裂、骨折的类型、断片情况以及相邻骨结构的骨折情况，更容易显示X线平片不能发现的细微骨折和复合型骨折，同时还能显示X线平片不能显示的鼻区外伤后局部软组织及眼肌等的损伤情况。本组120例鼻区外伤中，螺旋CT均显示有鼻骨的骨折，骨折处表现为局部骨质的中断，断端分离或错位。笔者将螺旋CT显示的鼻区骨折分为：(1)单纯性鼻骨骨折，表现为一侧鼻骨仅有1条骨折线，包括单侧或双侧鼻骨的骨折，两断端有或无错位，本组40例，占33.3%;(2)粉碎性鼻骨骨折，即一侧鼻骨有2条或2条以上骨折线，本组22例，占18.3%;(3)鼻区复合型骨折，即同时合并有其他邻近骨的骨折，本组58例，占48.3%。
螺旋CT横断面扫描能够很好地显示鼻颌缝、上颌骨额突、鼻尖部的缝间软骨、泪骨及鼻泪管等结构;同时两侧对称性图像十分有利于骨折的观测及骨质变异的对照性分析，对鼻骨的细微结构及病变的显示更细致、准确，能判定骨折的部位、类型、程度、折断骨的排列情况、鼻缝分离错位及鼻骨骨折的并发症[7]，以及鼻部软组织的损伤情况。本组病例螺旋CT的横断面扫描利用鼻骨两侧图像基本对称的特点，观测到鼻颌缝分离错位12例、上颌骨额突骨折28例及相邻眼眶下壁骨折6例、内侧壁骨折10例等。MSCT能清晰显示鼻骨的细微解剖结构及毗邻关系，熟悉这些解剖结构及毗邻关系，一旦发生骨折，就不会发生误诊和漏诊，从而可提高诊断准确率。MPR的冠状位和矢状位图像能够较好地观察横行骨折，结合横轴位进行全面观察分析，可以诊断一些骨折线不具体、断端骨移位不明显的细微骨折并对其准确分型。
由于鼻骨与上颌骨关系密切，在强的外力下常导致鼻骨骨折和上颌骨额突骨折，本组病例中鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折28例，占鼻区复合型骨折的48%，鼻骨骨折合并鼻颌缝分离12例;上颌骨额突骨折容易与鼻颌缝相混淆，上颌骨额突骨折在鼻颌缝的后方区域，常发生在额突的基底部，且多伴有泪骨或眶内侧壁的骨折，这些病变都是X线平片不易诊断的。鼻骨骨折与骨缝鉴别点在于骨缝位置固定，骨折不固定，骨缝两侧对称，骨折不对称，骨缝边缘光滑，而骨折边缘锐利，骨缝对位对线良好，而骨折有移位、错位。MSCT对鼻区非鼻骨骨折的诊断准确率明显优于X线摄片，是目前诊断鼻骨骨折及鼻区非鼻骨骨折的最佳方法。
MSCT在鼻区检查中高分辨率、小视野、多窗宽技术的运用还可显示骨质结构周围软组织的状态。本组病例显示有鼻部软组织挫伤肿胀者98例，筛窦积血35例，上颌窦积液20例，眼眶内积气28例，眼内肌肿胀13例。为临床提供了准确的创伤情况，对伤口处理及预后给予准确判断，特别是对眼眶及眼肌损伤的诊断，使患者可及时得到眼科医生的救治，对伤后恢复极有价值;为处理相关的法律纠纷提供准确的外伤鉴定依据，更客观合理地维护伤者利益。
对于构成鼻区等颅面部的不规则骨的骨折，MSCT有其独特的诊断价值，目前已成为不规则骨骨折的首选确诊手段。其横断面扫描方法简便易行，患者容易配合，检查时间短，获得图像更全面完整，弥补了常规X线重叠的缺陷，同时很好地显示鼻区不规则骨的解剖结构关系以及外伤骨折所致的骨折类型、骨折移位情况和骨折对邻近脏器的影响等，为临床提供大量可靠和直观的影像信息。能有效地提高鼻区骨折的检出率和正确诊断率，减少误诊和漏诊，为临床提供可靠的影像诊断依据，是目前其他影像学检查不能比拟的。
在法医学鉴定方面的价值：MSCT的应用使鼻区骨折诊断的准确性和阳性率大大提高。对鼻区骨折的诊断以及法医学实践有重要的意义。在鼻部外伤的影像学检查中只采用X线侧位片是不全面的，应加做螺旋CT横断扫描，以提高诊断准确率。
【参考文献】
1 Regeres LF.Radiology of skeletal trauma.New York：Churchill，1982，247.
2 Muraok A，Nakai Y，Shimada K，et al.Ten-year statistics and observation of facial bone fracture.Acta Otolaryngol，1991，486：217-223.
3 周乐夫，向子云.多层螺旋CT重建技术在鼻骨骨折诊断中的临床应用.中国新医药，2002，3(5)：54.
4 张朝佑.人体解剖学(上册). 北京：人民卫生出版社，1998，71-72.
5 高均亮.鼻骨骨折的普通X线与CT对比分析.实用医学杂志，2001，17(5)：514.
6 曲永惠，王振常，鲜军舫，等.高分辨率CT对鼻区复合性骨折的诊断价值.中华放射学杂志，1998，32：675-667.
7 Hwang K，You SH，Kim S，et al.Analysis of nasal bone fractures：a six-year study of 503 patients.JCraniofac Surg，2006，17(2)：261-264.