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【摘要】 目的 评价X线胸片与螺旋CT在矽肺并发肺癌影像诊断中的价值。方法 回顾性分析8例矽肺并发肺癌的X线胸片与螺旋CT的影像表现。结果 高千伏X线胸片与螺旋CT作对比，结果对单纯矽肺并发肺癌，CT片与X线胸片基本一致;对于复杂矽肺并发肺癌CT优于X线胸片;对于大结节、肺内进行性大块纤维化(progressive massive fibrosis,PMF)融合、空洞及钙化CT检出率明显高出胸片;对矽肺并发肺癌的合并其他如肺气肿、胸膜肥厚、结核、纵隔淋巴受累等CT均较胸片可靠;特别是HRCT能早期发现矽肺肿块样病灶中细微结构，选择性应用CT，对复杂矽肺并发肺癌合并结核等鉴别诊断有很大价值。结论 螺旋CT在显示矽肺并发肺癌的直接征象和间接征象上较髙千伏胸片敏感，可以弥补X线胸片的许多不足，有利于矽肺合并肺癌的正确诊断与鉴别诊断，特别是有利于矽肺的早期并发症诊断。
【关键词】 矽肺;肺癌;X线计算机，体层摄影术
Analysis on imaging diagnosis of lung cancer complicated with silicosis
RAO Sheng-guo,ZHANG Xiang-su,GUO Yang,et al.Department of Radiology,the Eighth Hospital of Tangshan,Tangshan 063020,China
Objective To investigate the value of chest radiographs and spiral CT in the diagnosis of silicosis.Methods Retrospectively studitd 8 cases of silicosis chest films and spiral CT.Results Compared high kV X-ray chest film with spiral CT,to simplex silicosis,X-ray films coincided with CT scans;to mixed silicosis,the effect of CT scans were better than X-ray’s;to large nodule,coalesced progressive massive fibrosis(PMF),the detected ratio of CT scans were higher than X-ray chest films;to silicosis complication,for example,emphysema,pleural thickening,phthisic,mediastinal impairment lympy node etc,CT scans were more reliable than X-ray films,especially HRCT can earlier find silicotic nodule and fine structure of focus.Selective application of CT scan,had great diagnostic value in complicated silicosis and silco-tuberculosis and lung cancer complicated with silicosis etc.Conclusion Spiral CT is more sensitive than high kV chest film in display of direct and indirect symptom for lung cancer complicated with silicosis,and it can make up much deficiency of chest film,and it benefit for accurate diagnosis of lung cancer complicated with silicosis,especially for diagnosis of early silicosis complications.
[Key words] silicosis;lung cancer;spiral CT
矽肺是一种常见的职业病，是由于在生产环境中吸入大量的游离二氧化硅粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的疾病，矽肺多合并结核，合并肺癌报道较少。现将我院收治经病理证实矽肺并发肺癌病例胸片与螺旋CT比较的8例资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集了资料完整的8例矽肺并发肺癌病例，均经省、市矽肺诊断组织确诊。并发肺癌全部经病理证实;支气管镜活检4例;肺叶切除标本1例;穿刺活检2例;抽胸腔积液找到癌细胞1例。本组病例男7例;年龄55~72岁，女1例;年龄70岁，平均63.1岁。有可靠职业史，接触粉尘工龄8~25年;平均15.5年。Ⅰ期矽肺合并肺功能异常4例;Ⅰ期矽肺合并活动性肺结核2例;Ⅱ期矽肺2例。肺癌发生于矽肺确诊后5~21年。经高千伏胸片与螺旋CT检查对比分析。
1.2 高千伏X线胸片检查 每一位患者在CT检查前，摄取靶-片距离为2 m后前位片;100 mA 0.04~0.06 s，150 kV。
1.3 CT扫描 被检查者取仰卧位，双手臂高举抱头，屏气24 s。使用机型为GE Hispeed。螺旋扫描从肺尖扫至横膈下2~3 cm。层厚10 mm，层隔10 mm，pitch 1，根据病灶所在层面做薄层2 mm三维重建。
2 结果
本组病例均具有矽肺基础上出现肺癌的影像学征象，发现肿块样病灶3例;孤立结节灶3例，直径≥4 cm，最小0.5 cm左右，弥漫性结节1例，上叶支气管阻塞伴肺不张2例;癌性空洞1例，周围性肿块伴胸膜结节3例;其中伴转移征象有胸腔积液1例、肋骨破坏1例、纵隔淋巴转移5例，3例孤立结节灶分别在1个月、6个月复查，发现结节明显增大，周边形态改变不明显。本组2例肺泡细胞癌除外;6例病变右侧多于左侧;为4∶2。其中右肺上叶2例，中叶1例，下叶1例。左肺上叶1例，下叶1例。
误诊情况：8例病例中误诊4例，占50% 。误诊为合并浸润型结核继发感染1例;粟粒型结核1例;Ⅱ期矽肺进展团块状融合1例;结核球癌变1例。误诊最短16天，最长6个月;2~3个月者2例。
临床分型与组织学类型：中央型肺癌2例，周围型肺癌6例。组织学类型：低分鳞癌2例，肺泡细胞癌2例，腺癌3例，小细胞未分化癌1例。
3 讨论
3.1 矽肺并发肺癌的临床特征 矽肺并发肺癌的发病率一般较低[1]，多发生于男性及Ⅰ、Ⅱ期矽肺。并发肺癌大部分发生于确诊矽肺后5~6年以内，矽肺患者并发癌时;原有呼吸道症状多明显加重。常见症状有咳嗽、咳痰、胸痛、气促、血痰及发热。其影像学表现以肺野肿块多见，误诊率高，腺癌较多，因矽肺本身病变及肺功能损害;导致并发肺癌者手术切除率比无矽肺者更低。患者多把肺癌者引起的早期症状误认为矽肺的发展所致，故确诊肺癌时多属晚期;以致化疗效果欠佳。其生存期远较无矽肺者为短;预后更差。
3.2 矽肺并发肺癌的病理基础 矽肺是长期吸入粉尘中二氧化硅所致，它的形成是因为细小的矽尘进入肺泡后引起肺泡炎，矽尘被吞噬细胞吞噬后形成尘细胞，大量的尘细胞在肺内集聚、崩解，伴周围纤维细胞、结缔组织增生，胶原纤维形成，最终构成矽结节。同时尘细胞进入间质及淋巴管后可引起间质增生及淋巴管炎，导致间质纤维化，形成条状及网状阴影[2]。1987年，国际癌症研究机构(IARC)将二氧化硅定为可疑致癌物。流行病学调查提示，接触二氧化硅的工人肺癌危险度较正常人群增加，并有统计学意义[1]。笔者认为无论二氧化硅或纤维化疾病本身的某些方面导致肺癌的危险度增加，虽目前尚无定论，对矽肺患者要高度警惕，以做到早期诊断，早期治疗的目的。
3.3 矽肺并发肺癌的诊断与鉴别诊断 矽肺是以弥漫散在分布结节影及广泛肺纤维化改变为特征性改变。随着病情不断进展，矽结节增大、增多，直径≥1 cm，大于4 cm的团块影常有坏死和空洞形成。合并结核时多以出现好发部位;并伴随肺纤维化灶及点状钙化影;矽肺并发肺癌的诊断较为复杂，矽肺并发中央型肺癌时;肺门肿块、肺不张征象，结合临床表现及实验室检查加以鉴别;诊断常不困难。但矽肺并发周围型肺癌时，癌性结节因其与矽肺结节、肺内进行性大块纤维化(PMF)、结核结节、肺炎和Capian综合征临床表现及影像学表现较为相似，诊断较难。
3.3.1 矽肺结节与结核结节、肺癌结节的鉴别(图1~3) 矽肺并发肺癌结节，可与PMF在同一部位发生;也可在PMF之外的肺脏各部位发生。典型PMF多由矽结节融合而成。好发于两肺上叶尖后段、下叶背段，呈对称性。矽肺结节多分布于两肺中下区，密度均匀，边缘多数尚光整，当波及两上肺区时要与结核鉴别，矽结节密度较高，边缘较结核结节清晰，结核结节周围可见卫星灶。同时结合临床表现及实验室检查不难区别，矽肺结节与肺癌结节≤3 mm鉴别较困难，国内外学者把分叶征、细短毛刺、空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征等列为肺癌结节特征性表现，据CT病理对照观察，结节有分叶是周围肺癌的基本征象，发生率约为80%~90%，但在不同大小的癌结节中出现频率不一样，如果有2种或2种以上征象同时存在，肺癌可能性明显增大。在临床实际工作中大多数结果不具备典型征象。笔者认为若矽肺病人出现分布不均，较周边结节大小不一的可疑结节时要引起高度重视。结节倍增时间诊断价值较大，特别是结节直径超过3 cm时对发展迅速此类矽肺患者应定期检查及前、后片认真细致对比观察非常关键。此外对靠近胸膜的可疑结节应
图1 Ⅰ期矽肺合并两上肺结核瘤。可见细短毛刺，纵隔窗显示病灶内有钙化 图2 Ⅰ期矽肺合并腺癌。左肺下叶不规则团块，可见分叶，肺门淋巴结钙化 图3 Ⅱ期矽肺合并小细胞未分化癌。左肺上叶前段肿块，有毛刺，伴胸膜凹陷征。纵隔窗：肿块呈深叶状，淋巴结肿大及钙化
及时行CT引导下肺穿刺。
3.3.2 矽肺肺门淋巴结肿大融合与中央型肺癌的鉴别 矽肺患者多合并肺门淋巴结肿大，多个肿大的淋巴结融合形成肺门肿块，易造成支气管开口挤压而形成肺不张。这时应与中心性肺癌引起的肺不张区别，PMF靠近肺门者可无支气管狭窄，靠近周边处有伪足征及边缘肺气肿[3]。矽肺病变累及肺门淋巴结易引起淋巴结玻璃样变性和坏死，钙盐沉着在淋巴结包膜下或其中央，形成斑点状或蛋壳样钙化。以斑点状钙化多见，一般认为蛋壳样钙化是矽肺淋巴结的典型表现[4]。而中央型肺癌的钙化少见。另外使用HRCT薄层扫描可区分融合的淋巴结及短期抗炎治疗后复查亦很关键。
3.3.3 周围型肺癌与矽肺大结节的鉴别 直径≥3 cm的周围性肺癌与矽肺大结节鉴别比较容易。由于矽结节增多，严重的间质纤维化;小结节融合成为致密而均匀的团块，即矽肺大结节。典型的矽肺大结节在两肺对称分布，呈翼状，轮廓清晰。周围常合并肺气肿及间质纤维化改变。局部肺组织呈缩小改变。大结节中心密度普遍高，多发大片状钙斑。而直径≥3 cm的周围性肺癌多出现分叶征，空泡征、胸膜凹陷症等典型征象。
3.3.4 提高对矽肺患者并发肺癌的重视及认识 矽肺合并肺结核非常普遍，当矽肺患者出现新的病灶时，多首先考虑合并结核进行治疗而忽略了对肺癌的诊断，造成肺癌患者治疗上的延误。笔者认为矽肺患者在胸片基础上行CT检查很必要，螺旋CT在检出大小结节;观察结节的形态及密度。显示肺气肿、间质纤维化、胸膜斑块、肺门、纵隔、纵隔淋巴结肿大、钙化等方面，大大优于胸片。另外，CT检查可发现早期矽肺融合团块、肺癌、肺结核及新发结节灶等对早期及时治疗这些病症及判断病人的预后都有重要的意义。所以CT定期复查很关键，当然还应强调CT检查与X线平片检查一样，都是影像检查，对疾病的最后确诊还应与临床、病原学检查及病理检查结合起来综合判断。
从本文8例矽肺并发肺癌分析，矽肺级别与肺癌的发生无直接关系，但由于资料有限，这需要在今后通过大量资料统计分析。总之，对矽肺人群应加强定期筛查，提高诊断率。近年来由于现代化工业迅猛发展，尘肺有明显上升趋势。尘肺中最严重的是矽肺;它的致病能力最强;对人们健康危害最大，本文目的是提高大家对矽肺的认识和引起有关方面的关注。
【参考文献】
1 Parket WR.Occupational lung disorders.2nd ed.London:Butterworths,1982,157.
2 高兴汉，张锦蓉，吴威岚，等.螺旋CT在尘肺诊断中的价值.中国医学计算机成像杂志,2002,8：312-313.
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