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【关键词】 中央型肺癌；计算机成像
随着多层螺旋CT技术的发展，尤其是64层螺旋CT广泛的应用于临床，肺部肿瘤的CT灌注功能成像已经从同层动态扫描，发展到能够对40 mm之内肿块或结节进行容积灌注。对肺癌的诊断和治疗计划的制定及预后有现实意义。国内外文献研究发现，中央型肺癌的灌注特点与周围型肺癌有所不同，本文在此做一综述。
1PCT（Perfusion CT）基本灌注原理
Miles等［1，2］认为，对比剂经静脉注入，具有与放射性示踪剂相同的药物动力学，因此放射性核素的示踪原理可用于动态 CT的研究，注入对比剂后动脉及组织的时间-密度曲线(TDC)，可直接反映对比剂在靶组织中的浓度变化，间接反映组织内器官和病变的血流灌注量，并通过不同的数学模型计算出血流灌注参数，并以伪彩色函数图直观显示，评价靶组织的血流动力学特征。去卷积数学模型根据实际情况综合考虑了流入动脉和流出静脉进行数学计算处理，可更真实反映组织器官的内部情况，对注射速度要求相对不高(一般 4～5 ml/s) ，目前已被广泛应用；PCT主要参数在不同的灌注软件有所不同，可以提供诸多功能方面的信息，如时间-密度曲线(TDC)，血流量(BF) 、血容积(BV) 、平均通过时间(MTT) 、表面渗透性(PS)等。1980年 Axel［3］首次报道了常规 CT动态增强计算组织灌注的研究。
2中央型肺癌的CT灌注特点
（1）Ｋｉｅｓｓｌｉｎｇ 等［4］通过24例肺癌测量灌注值和强化峰值,并比较肿瘤大小、部位(中央型、周围型) 和组织学类型(SCLC和 NSCLC)，结果显示： ①体积大于 50 cm3 的大肿瘤平均灌注值和最高强化峰值都明显低于小肿瘤；②如不考虑肿瘤大小,中央型肺癌平均灌注值 (2 719 ml/min·100 g) 明显低于周围型肺癌 (6 615 ml/min·100 g)，但是中央型和周围型肺癌的强化峰值无显著差别;③在非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)之间,所有观察参数无统计学差别。该研究显示，肺部肿瘤灌注成像与肿瘤大小部位有关，与其组织学类型无关。李树平［5］对92例肺部肿瘤患者（31例中央型肺癌 ）进行CT灌注成像，发现中央型肺癌的灌注值与周围型肺癌的灌注值差异有统计学意义，前者灌注值明显低于后者，中央型肺癌的灌注值与转移瘤灌注值及强化值差异亦有统计学意义，与周围型肺癌比较差异无统计学意义。中央型肺癌瘤周组织灌注值、EPV和峰值时间显著低于健肺。单秀红［6］对37例周围型肺癌和24例中央型肺癌，术前行3 min内的动态增强CT扫描 。 54％(13/24)的中央型肺癌强化高峰在60 s，平均高峰强化值为（26.56±3.01）HU，显著低于周围型肺癌。Li等［7］的相关研究和Ｋｉｅｓｓｌｉｎｇ 等的发现相似,坏死肿瘤的BF,BV值及强化峰值均低于无坏死肿瘤,最大直径≤3 cm的肿瘤的BF、BV值大于最大直径3 cm的肿瘤,不同组织学类型肿瘤的BF、BV值差异亦无统计学意义。
（2）Onitsuka等［8］对4例中央型肺癌肺门肿块并阻塞性肺不张行动态增强CT，依据增强前后肺门肿块，肺不张及同层肺动脉的密度变化绘制时间密度曲线。发现肺不张组织逐渐、持续强化，而肺门肿块仅轻度强化，并发现鉴别肺门肿块与肺不张的最佳时间为注入造影剂完毕后40～120 s内。魏培健等［9］多次螺旋法研究（肺动脉期采用Bolus注射技术，主动脉期、实质期扫描开始时间分别为注造影剂后30 s和60 s）的病例中，41例主动脉期、53例实质期均能区分肺癌肿块与肺不张；区分率分别为66.1%和84.5%，实质期优于主动脉期。比较符合Onitsuka等的发现。有待今后更大样本研究进一步证实。
（3）然而Ｎｇ 等［10］认为 ＰＣＴ与肺癌血管发生的组织学原理相关。Ｙａｍａｓｈｉｔａ 等［11］研究表明， 肺腺癌及大细胞肺癌的强化速度大于鳞癌， 腺癌最大强化值一般高于大细胞癌及鳞癌， 提示ＰＣＴ可能有助于肺癌组织学类型的判断。Ｍｉｌｅｓ 等［12］ 指出， ＮＳＣＬＣ 的血流量取决于肿瘤的大小和病理分级， 尤其直径＞2.5 cm 的肺癌表现为低灌注， 可能与肿瘤内部的坏死和病灶轻度增强有关。中央型肺癌的主要病理类型是鳞癌，且肿块直径＞3 cm的较多，其相对低灌注可能与此有关。 此外，周围型和不分部位统称肺癌一起研究的报道亦多见［11,13~15］。
(4)Ｋｉｅｓｓｉｎｇ等［4］对 ２4 例肺癌的研究显示，有７例在主动脉显影前即出现肿瘤强化， 提示肺癌也有来源于肺动脉的血供， 因此， 肺癌可能是支气管动脉和肺动脉双重供血， 在进行肺癌 ＰＣＴ检查时应考虑这种因素。CT增强能够区分肺癌肿块与肺不张的理论基础，是因为肺癌组织的供血动脉为细小的支气管动脉或其他体循环动脉，而肺不张组织内相对较大的肺动脉相互拥挤而引起单位面积肺组织血流量增加。有对肺癌的血供存在争议［16,17］，认为肺动脉参与肺癌供血，而且供血情况与肿瘤侵犯肺动脉程度有关［18］。滕皋军等［17］提出肺癌双重供血机制，认为肺癌内肺动脉和支气管动脉供血是一种相辅相成的关系。中央型肺癌与周围型肺癌在CT肺灌注灌注值及强化值有所不同的原因可能与中央型肺癌的坏死和内部压力增高有关。灌注值对肿瘤位置的相关性可能由于中央肺组织的乏血管区梗塞阻碍了肿瘤血管的补充。中央型肺癌与周围型肺癌不同的生长模式也可能是一个原因［5］。
3展望
多层螺旋 CT 灌注技术尤其是64层螺旋ＣＴ的临床应用，其优越的时间分辨力和大的 Z轴覆盖范围推动PCT由单层动态到多层容积灌注，进一步拓宽了其在肺癌微血管生理病理功能成像方面的应用前景，同时随着病例数的增加和研究的进一步深入，其临床诊断、治疗计划制定和疗效评估等价值会得到更充分的体现。
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