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【摘要】 目的探讨多排螺旋CT肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）对肺动脉血栓栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)的诊断及临床应用价值。方法回顾性分析2007年1月至2009年7月经临床诊断的30例肺动脉栓塞患者的CT征象。结果30例累及150处肺动脉。受累肺动脉位于右肺70支（46.7％），肺段动脉受累95支（63.3％）。栓子形态包括完全充盈缺损30支，中心充盈缺损16支，偏心性部分充盈缺损51支，附壁充盈缺损33支。其中发现6例主干并其分支联合栓塞，笔者认为分支栓塞为继发血栓形成。PTE的间接征象主要包括肺动脉高压、肺梗死灶形成、胸腔积液和支气管动脉扩张等。结论螺旋CTPA检查具有快捷、无创、经济、安全、敏感性高、特异性强等特点，是诊断肺动脉血栓栓塞症的首选检查。
【关键词】 肺动脉血栓栓塞；体层摄影术，螺旋计算机；肺动脉造影；诊断
Value of mutil-slice spiral CT in pulmonary embolismZHOU Hai-sheng,ZHANG Ai-wei,ZHENG Han-peng,et al.Department of Radiology,Yueqing People's Hospital,Wenzhou 325600,ChinaAbstract］ObjectiveTo investigate the diagnosis and value of clinical applications of mutil-slice spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism (PE).MethodsThe CT signs of clinically diagnosed PE in 30 patients from 2007 to 2009 were retrospectively analyzed.ResultsIn 30 patients 150 pulmonary artery branches were involved,and 70 branches(46.7%) were in right lung,and 95(63.3%)embolisms were in pulmonary artery segment.Of 30 patients with pulmonary embolism,30 of which were complete occlusion type,16 of which were central type,51 of which were eccentric type,33 of which were mural encircling type.In all cases found six cases of combined trunk and its branches and I think the branch embolism was secondary to thrombosis.Indirect signs consisted of pulmonary artery hypertension,pulmonary infarct,pleural effusion and bronchial artery expansion,etc.ConclusionSpiral CTPA inspection with a quick,noninvasive,economic,security,high sensitivity and specificity and other characteristics of the diagnosis of pulmonary thromboembolism is first choice examination.
［Key words］pulmonary artery embolism；tomography,spiral computed;pulmonary angiography;diagnosis
肺栓塞（pulmonary embolism）是内源性及外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍及临床病理综合征［1］。肺动脉栓塞是严重危害人类健康的疾病之一，近年来发病率明显上升，其临床征象无特异性，极易误诊、漏诊。研究显示早期准确诊断对其治疗具有决定性的作用。本文回顾性分析2007年1月至2009年7月经CTPA诊断的30例肺动脉栓塞患者影像资料，以评价螺旋CT（SPCT）在肺动脉栓塞中的诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料本组30例，男17例（56.7%）,女13例（43.3%）,年龄19~82岁,平均55岁。其中胸闷、呼吸困难23例,咯血12例,咳粉红色泡沫痰11例,所有患者均有胸痛。
1.2检查方法所有病例均使用西门子Emotion6螺旋CT进行螺旋扫描。平扫准直器宽度为6 mm,螺距1.0,扫描范围全肺；增强扫描准直器宽度为3 mm,螺距1.0,扫描范围由膈顶上方约2 mm扫描至主动脉弓顶；注射速度2.0~3.0 mm/s,经肘静脉注射80~100 ml含碘对比剂(欧苏)，注射后18~25 s开始第1期扫描，注射后60~75 s进行第2期扫描，并对扫描图像进行1.25 mm薄层重建，根据需要部分图像行MPR、VR、MIP、SSD后处理。
2结果
30例患者中，叶及叶以上肺动脉均清晰显示，肺段动脉540支，实际示520支，显示率约96％；其中左右肺动脉干栓塞共5支，叶肺动脉栓塞40支，段肺动脉栓塞132支。
本组中还发现6例主干并其分支联合栓塞，经临床溶栓治疗后复查，显示分支血栓先于主干血栓消失，笔者认为分支栓塞为继发血栓形成。
SPCT肺动脉栓塞主要表现：(1)直接征象为充盈缺损，完全阻塞型30支（图1），中心型24支（图2），偏心型51支（图3），附壁型33支（图4）；(2)间接征象为栓塞处肺窗示肺纹理稀疏15例，与肺叶或段分布一致；胸膜下梗死灶8个（图5），与所栓塞的肺叶、肺段动脉分布相对应；心包积液或胸腔积液7例；肺动脉高压15例。
3讨论
肺栓塞（pulmonary embolism）是内源性及外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍及临床病理综合征。多数肺动脉栓塞患者缺乏典型的临床症状及特征，仅靠体格检查难以明确诊断，临床鉴别困难，所以提高肺动脉栓塞的诊断意识和掌握肺栓塞的诊断技术显得非常重要。
目前诊断肺栓塞的方法主要有螺旋CT肺动脉血管成像(SCTPA)、数字减影血管造影（DSA）、磁共振（MRI）、超声心动图(UCG)、核素肺通气灌注扫描、电子束CT等。DSA曾为肺动脉栓塞诊断的金标准，因其为有创性检查，现在应用的有所减少，其他几种检查方法在诊断肺动脉栓塞病例中都有一定的局限或不足，CT肺动脉成像作为无创性血管成像技术已逐渐成为一线的检查手段。有研究报道，16层螺旋CT血管成像及其后处理技术能清晰显示肺动脉完整直观的空间解剖图像和内部结构,包括对血管及其分支走向,对血栓的形态、大小及管腔局部狭窄程度进行精确定位［2］。Baile等［3］在猪的PE模型上发现对于亚段PE螺旋CT与肺动脉造影的诊断价值具有可比性。张镭等［4］应用双螺旋CT研究直径2.0 mm以上肺小动脉血栓得出,CTPA对肺小动脉血栓显示要注意扫描层厚、算法及各种后处理的应用。
本组数据中，发现6例主干合并分支联合栓塞，经临床溶栓治疗，2~14天复查显示，分支血栓先于主干消失。笔者认为，肺动脉主干栓塞后，分支肺动脉出现血管痉挛，血流发生血流动力学改变，血流再分布、血流减缓或停滞，往往会加速分支血栓的形成。故认为，肺动脉主干栓塞后分支肺动脉可以继发微小血栓的形成。这对指导临床治疗PE是一个有力的补充。但由于本组数据量少，主干栓塞后分支血流动力学及分支肺动脉血流压力改变研究资料有限，尚待进一步研究。
笔者提出对肺动脉栓塞患者进行三期扫描。平扫可以发现肺动脉栓塞的继发征象，荣冰水等［5］也提到肺动脉栓塞平扫的价值。由于患者个人体质的不同，肺动脉强化峰值的时间各异。现在大多数医院都在使用高压注射器注射造影剂，造影剂进入血流的速度很快，很容易在血管内引起分层，使血管不能同时完全充盈，部分血管显示充盈缺损，与血栓栓子鉴别较难，增加假阳性率。对患者进行三期扫描可以避免这种假阳性的出现。故对肺动脉栓塞患者进行三期扫描是必要的。
随着多排螺旋CT的不断升级换代，其后处理技术也在不断升级。多排螺旋CT后处理的应用可以提高肺动脉栓塞的阳性率。盛蕾等［6］比较各种后处理技术，认为薄层横断面图像在观察细小肺动脉及栓子方面具有独特作用，10 mm及以上层厚MIP重建图像定位准确,直观明了,为重要补充。任华等［7］认为1.25 mm重建层厚多层螺旋CT能同时提高段、亚段、5级和6级肺动脉的显示率和段、亚段肺动脉栓子的显示率。本文所有病例均1.25 mm重建处理，肺段、亚段及栓子均得到较好的显示。
肺动脉造影目前仍被认为是诊断肺动脉栓塞的“金标准”。对肺段及以上肺动脉栓塞诊断的敏感性(98%)和特异性(94%~98%)很高［8］。采用SCTPA及图像后处理技术对可疑肺动脉栓塞患者作为首选筛选方法已得到临床的普遍认可，能为临床诊断和鉴别诊断提供比DSA更多的影像信息，随着螺旋CT的扫描速度和图像分辨率的明显提高、图像后处理工作的日益完善,肺动脉栓塞尤其是肺小动脉栓塞的诊断准确度将显著提高。
因此，可以将螺旋CTPA作为诊断肺动脉血栓栓塞症的首选检查。对肺动脉栓塞患者行三期扫描及各种后处理的综合应用可以进一步提高肺动脉栓塞的诊断。主干栓塞引起分支动脉继发血栓形成的原因尚待进一步研究。
【参考文献】
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3Baile EM,King GG,Muller NL,et al.Spiral computed tomographyic comparablet angyilgraphy forth eiognosisof pulmonary embolism.Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1010.
4张镭,邓鑫,王亚杰,等.双螺旋CT精细诊断肺血栓栓塞症的临床影像学研究.中华结核和呼吸杂志,2002,25:412-416.
5荣冰水,陈巨坤.螺旋CT诊断急性肺动脉栓塞的价值.中国中西医结合影像杂志,2009,7(1):24-26.
6盛蕾,马得廷.MSCT不同层厚的最大密度投影在肺动脉栓塞诊断中的价值.医学影像学杂志,2009,19(2):219-222.
7任华,路晓东.多层螺旋CT不同层厚重建方法在肺栓塞诊断中的价值.实用放射学杂志,2006,22(10):1203-1206.
8Schoepf UJ,Costello P.CT angiography for state of the art.Radiology,2004,230:329-337.