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【关键词】 肾肿瘤;超声;诊断
1 病历摘要
患者男，54岁，因搬重物后出现肉眼血尿5天，而来我社区卫生服务中心就诊，行泌尿系超声检查。超声所见：右肾下极探及一椭圆形低回声团块，范围60 mm×35 mm×58 mm，边界尚清晰似见“恶晕征”改变，内部回声不均匀并见散在点状强回声。右肾下盏形态欠规则，右集合系统无明显分离。左肾、双输尿管、膀胱无明显异常。超声提示：右肾占位，建议CT进一步检查。外院CT检查提示：右肾下极可见一大小6.5 mm×5.5 mm低密度区，CT值11.7 HU，肾盏及部分肾盂明显受压变形。增强显示：右肾下极密度不均匀强化，右侧肾静脉及下腔静脉内未见明显癌栓。术后病理提示：(右肾)透明细胞癌(Furmann分级Ⅱ~Ⅲ级)。
2 讨论
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，占肾肿瘤总数的70%~80%，发病年龄40～60岁，男性多于女性。本例患者虽有血尿但尚未出现典型三联征“血尿、疼痛、肿块”，但根据超声显示结合临床也应高度怀疑肾癌。据统计，有明显三联征者仅占肾癌的10%，而且多数为晚期患者。肾癌癌细胞的类型通常分为两大类：一类是透明细胞癌，分化程度较高，术后疗效较好;另一类是颗粒细胞癌，分化程度低，恶性程度高，术后易复发或早期转移。本例患者肿瘤大于5 cm有完整包膜，尚未出现明显转移征象，故采取手术治疗。
肾癌影像学检查主要有超声、静脉尿路造影检查、CT检查及核磁共振等。其中超声检查是最简便无创伤的检查方法，可作为常规体检的一部分。肾脏内超过1 cm的肿块，即可被超声所发现，关键是鉴别肿块的性质。鉴于本例患者的超声声像图改变，笔者认为应从以下几方面进行详细观察：(1)肾脏轮廓的改变：当肿瘤较小时，轮廓无明显改变;较大的肿瘤轮廓发生不同程度的改变，有的向肾脏表面突出，使肾脏表面凹凸不平，外形失去常态;有的向肾盂肾盏突出，而使肾盂肾盏扩张积水。本例患者的肿块较大，但以向外突出为主，所以肾盂肾盏积水不明显。肿瘤与周围组织分界较清晰，但晚期肿瘤由于肿瘤组织向周围浸润而使肿瘤边界不清晰。 (2)肾脏实质回声的改变：肾实质内出现异常团块回声，形态可为椭圆形或不规则分叶状，边界较清，有球体感，其内部回声可多变，多为低回声少数强弱不等的混合回声，通常由于其内部的肿瘤组织出血、坏死、囊性变。本例患者似见“恶晕征”改变。(3)肾窦回声受压变形：当肿瘤向内生长或者侵犯肾窦时，肾窦局部可出现受压变形、移位等，少数可出现肾盂肾盏积水表现。(4)肾周围血管异常改变：肾癌晚期，当癌组织侵及或随血流转移至肾静脉或下腔静脉时，同侧肾静脉或下腔静脉增宽、阻塞，内有不规则中、低团块回声。(5)肾癌转移征象：肾门、腹膜后淋巴结肿大，肾脏、肾上腺及对侧肾脏等异常团块状低回声。(6)与肾脏正常变异的鉴别：肾柱肥大是较常见的肾脏变异。常见于肾脏中、上极，酷似肾肿瘤的回声，但仔细观察可发现肾柱与肾窦分界清晰，横断面显示肾柱呈低回声与肾皮质相连续，相互之间无明确的分界。此外，肾柱的表面无明显立体感，多角度观察有助于鉴别。(7)彩色多普勒超声：主要了解静脉受压侵犯程度，有助于提高肾静脉及下腔静脉内癌栓的诊断。
此外，CT不仅能正确分辨病变性质是囊性还是实质性，而且能更形象的反映肾脏在解剖结构上的变异。据统计，应用核磁共振进行肾癌临床分期正确率达到90%，对于指导治疗，具有决定意义。
综上所述，笔者认为，对于早期肾癌的诊断超声声像图无特异性，尤其对肿瘤直径<2 mm或声像图表现不典型者，诊断有一定困难，但在基层医院缺乏先进影像设备的前提下，超声仍应成为简单、易行、无创、经济的首选筛查方法。超声发现异常肿块后，必须采取多种影像诊断技术，才能提高诊断的准确性，为早期治疗赢得宝贵时间。