点击显示 收起
【关键词】 超声检查;动脉闭塞;超声多普勒成像诊断
我院自开设周围血管病科以来，我科已经检查出上千例下肢动脉闭塞症的患者。该病近几年随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变发病率有逐年增高趋势。临床表现由最初的皮温降低，怕凉逐步出现间平瘸，静息痛到最后发展为组织坏死，严重影响患者的生活质量。笔者回顾性总结近几年所收治的病例，得到以下几点体会与大家分享。
1 选择正确的检查方法
首先要选择线阵式高频探头(至少5 MHz以上)，我科使用的是飞利浦HD11彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5~12 MHz。检查时患者取仰卧位，暴露下肢，大腿外展，外旋，膝关节微屈，从腹股沟区开始检测，然后继续扫查股浅、股深动脉，追踪到大腿下内侧到膝部。腘动脉检测时应取俯卧位。检查胫前动脉，胫后动脉及足背动脉时也可取坐位。必要时还应检查髂外，髂总动脉，观测它们的通畅性。注意双侧对比，沿血管走行由近心段依次向远侧段进行检查，检查过程中适当调节增益，滤波等调节取样容积大小和角度，取样应在管腔中央，并保证取样线和血管夹角小于60°角。
2 认识下肢动脉闭塞症的二维声像图表现
(1)斑块的形成：早期主要表现为动脉内膜稍增厚，不光滑，呈现局限性隆起，增厚内膜回声偏低或中等偏强。随病程的进一步进展累及动脉中膜时，管壁三层结构消失，内壁出现大小不等的斑块，使管腔呈不同程度的狭窄。斑块的回声强度由其成分决定，钙化斑块的特征是强回声后伴声影，这些声影可影响管腔及对侧管壁的显示，不利于彩超的检查，斑块继发血栓形成时可见腔内有低回声，如斑块溃破脱落可导致动脉远端分支急性栓塞，超声显示管腔消失腔内被中等不均匀回声所占据，与管壁分界不清。(2)动脉形态的改变：由于动脉中膜的弹力纤维易受到粥样硬化病变的侵蚀而发生退行性病变，失去弹性及基层变薄，可导致局部动脉扩张而形成动脉瘤样表现;另外，由于失去正常弹性，血管走行迂曲。
3 了解下肢动脉闭塞症的彩色多普勒表现
(1)动脉狭窄或不完全闭塞时，彩色多普勒显示彩色流道变细，流道边界不平整，迂曲或呈断续状，狭窄部出现多色彩镶嵌血流。血管完全阻塞者，则显示彩色血流中断。如有侧支形成，远端动脉内可见色彩黯淡，无波动性的血流信号。(2)面积狭窄率的测定[1]：先连续横切扫查，选择狭窄程度最严重的横切面冻结图像，描记出血流充盈的面积，即残余管腔面积，再描记出同一部位的动脉管腔面积，按照公式：面积狭窄率=(1-残余管腔面积/原动脉管腔面积)×100%，即可计算出面积狭窄率。按照狭窄程度分级：轻度狭窄为0～19%;中度狭窄为20%～49%;重度狭窄为50%～99%;完全闭塞为100%。
4 掌握下肢动脉闭塞症的频谱多普勒的波形变化
(1)正常下肢动脉多普勒频谱随心脏收缩呈三相波形，第一个为陡直的收缩期尖峰，为心脏收缩时前进的血流，第二个波为舒张早期的反向血流，然后由于动脉壁的弹性回缩产生的前进血流而形成了舒张期另一个正向小波，动脉峰值流速由近侧至远侧依次递减。(2)ASO的患者按照狭窄程度分级其表现为[2]：轻度狭窄(0～19%)，收缩期峰值流速可增至近端正常流速的30%，流速曲线可稍增宽，但仍为三相波形;中度狭窄(20%～49%)，收缩期峰值流速可增至近端正常流速的30%以上甚至一倍，并出现明显增宽的流速曲线舒张早期的反向血流流速递减或消失，呈现二相波;重度狭窄(50%～99%)，可出现明显的血流动力学的改变，收缩期峰值流速可增加至一倍以上，反向血流消失，呈单项波形，流速曲线进一步增宽，曲线下窗口填充;完全闭塞(100%)，阻塞部位动脉腔内无血流信号，远端动脉内可检出收缩期血流流速降低的单相波形，可能为来自侧支的血流信号。
5 初步了解三维彩超技术在动脉硬化方面的应用
由于血管的结构是三维的，因此传统的二维超声虽能显示血管及斑块的断层图像，但这仅仅是一部分的信息。近年来，随着三维超声的逐步发展及其在妇产科领域受到的广泛的关注，目前其在外周血管疾病诊断中也逐渐开始受到重视。三维超声成像技术主要包括：数据获取，三维图像重建和三维图像的显示。
三维超声成像大致可分为两大类，静态三维成像和动态三维成像。相对而言，动态的三维成像对血管及血流的观测更为实用。晚近国内外学者应用三维重建技术对动脉粥样硬化斑块进行了三维重建分析，提示三维重建技术对动脉粥样硬化斑块可以提供更丰富的信息，可全面了解斑块的表面形态，内部回声对判断斑块的组织结构和是否容易脱离形成栓子有着重要意义。但是，既往采用的这些三维图像都是由多幅二维切面图像重组而成，由于操作复杂，非实时显示，因而难以在临床上常规应用。而近期发展的实时三维超声显像技术则具有操作简便，成像快速等特点，获取的三维图像能从多个方位显示血管的立体结构和空间关系，目前在心血管疾病的诊断和治疗上已较多应用，同时，实时三维超声显像还能对检查部位进行定量评价，不仅同时显示整个斑块的空间形态，对于强回声伴有声影的钙化斑块仍可显示斑块后方的结构。在定量方面，实时三维超声可测量斑块的最大面积和体积，研究显示，三维超声测量的斑块面积大于二维超声的测量，可最大限度地避免二维超声对斑块面积的低估。相当于二维超声来说，三维超声在临床上的应用更为人们所看好，可以为临床诊断提供更多有价值的信息，相信随着对于图形分析技术的进一步完善，三维超声显像，尤其实时三维超声显像可以在临床中有着更为广泛的应用。
彩色超声多普勒在下肢动脉闭塞症的检查中具有很高的应用价值，可为临床手术方式的选择以及术后的观察随访提供很好的参考依据。但不足之处是对血管的全程的情况及闭塞后侧支循环的观察不如血管造影，且易受气体，骨骼，肥胖等因素影响，对小腿部的动脉显示也很困难，需要进一步改进。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第5版.北京：北京科学技术文献出版社，2006，593-596.
2 张缙熙，姜玉新.彩色多普勒技术辅导教材，第2版.北京：北京科学技术文献出版社，2004，149-151.