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【关键词】 肠壁缺血;水肿; CT诊断; 肠壁增厚
随着我国人口的老龄化和其他各种因素的影响，急性肠缺血发病率近年来明显上升，其临床表现往往缺乏特征性，死亡率高，已成为最具危险的腹部疾病之一。本文就经临床、手术病理证实的9例肠壁缺血坏死患者的资料进行回顾性分析，探讨其CT的影像学特征和临床特点，旨在提高对本病的认识。
1 对象与方法
1.1 对象 将本院2004年1月—2009年11月9例经手术证实的患者作为研究对象，男6例,女3例;年龄49～78岁，平均61岁。病程5～13天不等，9例患者均有不同程度的腹痛，其中5例有厌食、恶心呕吐、腹部不适等前驱症状，早期腹痛为间歇性，尚可忍受，进食后加重。病情进展后腹痛逐渐加剧，不能忍受。4例发病急骤，疼痛剧烈。腹部体征不多且较轻，有压痛，肠鸣音弱或消失，后期4例出现不同程度的腹膜刺激征。腹泻、黑便或血便2例，腹腔穿刺均抽出血性液体。本组病例术前均进行了CT扫描、腹部透视或平片检查，7例行超声多普勒检查。
1.2 方法 9例均采用GE Lightspeed 螺旋CT扫描机检查，常规扫描层厚7.5mm，螺距为1，扫描范围包括全腹部。
2 结果
本组9例CT扫描均可见肠壁增厚、肠腔变窄、肠系膜水肿增厚等非特异性征象(图1～3)，其中6例见“双晕征”或“靶征”[1] (图2)，7例有不同程度肠管扩张、积气、积液，5例出现肠系膜周围“脂肪混浊征”或木梳征[2](图3)，3例合并腹水，均见于中、重度肠壁增厚。 本组均经手术治疗，术中可见受累肠管不同程度呈暗红或暗黑色，管腔变细，其中3例可见腹腔内血性积液，均作病变肠管切除。切除肠管见黏膜糜烂，黏膜下和肌层呈不同程度水肿坏死。本组无一例死亡。
肠系膜血管增粗，形成“木梳征”3 讨论急性肠缺血近年来发病率逐年上升，其病死率较高,约为32%[3]，常见原因可以是肠系膜动脉、静脉闭塞，如风湿性心脏病,冠心病，感染性心膜炎及血栓闭塞性脉管炎，心房内的血栓、瓣膜上的赘生物及动脉硬化的斑块脱落引起栓塞等。也可由于非闭塞性肠灌注血流减少造成，如肠壁撕裂伤、心力衰竭、急性胰腺炎及腹膜炎等。本病发病率最高在50岁以上，尤其是老年人，男性稍高于女性。其基本的病理改变是肠壁水肿、出血及坏死等循环障碍性变化。临床主要表现为突然出现剧烈阵发性绞痛，随病情加重转为持续性全腹痛。而肠系膜静脉血栓形成起病较慢，始为轻度腹痛，以后逐渐加重，部分患者可有呕吐、腹泻症状，腹泻多为短暂出现的水样或血水样便，晚期有心动过速、血压下降、发热、肠梗阻、腹膜炎、血性腹水、脓毒血症等表现。早期体征常与症状不符，初始为腹软，肠鸣音增强，伴发肠梗阻时出现腹肌紧张、压痛、反跳痛，有时可扪及包块,肠鸣音减弱，腹胀进行性加重，后期可出现休克。实验室检查血白细胞增高常超过20×109/L,血清淀粉酶、血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶都增高。可有弥散性血管内凝血、代谢性酸中毒、电解质紊乱等。Fried等[4]报道血清肌酸激酶在肠缺血早期增高，在肠梗阻患者显著增高。急性肠缺血最常见的CT表现是肠壁增厚，大多为均匀性增厚，表现为肠壁分层,形成“双晕征”或“靶征”，其病理基础为黏膜和肌层充血而黏膜下层水肿。增厚肠壁可发生密度改变，水肿不明显时表现为等密度，而明显时则表现为低密度，但由于部分容积效应，一些有肠壁水肿的患者亦表现为等密度。当黏膜下出血或血肿形成时，增厚肠壁表现为高密度。肠壁积气是一个特殊的密度变化，其特异性高，它表示肠壁的完整性受到破坏，肠壁坏死的可能性较大，气体沉积于黏膜下表现为气泡，而沉积于浆膜下则呈线样。增厚肠壁是否强化以及强化程度反映了肠壁的血运情况，当肠系膜动脉充血时，肠壁明显强化，而当血流灌注降低或中断时则强化降低或不强化。有研究表明，如果增厚肠壁的黏膜层不强化，肠壁坏死的可能性明显大于强化者，其病理基础是黏膜剥离或坏死。肠管扩张、积液和积气也是急性肠缺血较常见的CT表现，有时也可见肠系膜水肿、积液和腹水，主要表现为肠系膜静脉增宽、边缘模糊呈“晕征”，肠系膜周围脂肪由于出血或水肿密度增高呈“脂肪混浊征”及“木梳征”。综上所述,急性肠缺血大部分临床表现缺乏特异性，给诊断和鉴别诊断带来困难，但CT能显示肠壁增厚的部位、范围、程度、增厚方式、密度以及是否强化，已成为诊断急性肠缺血不可或缺的影像方法。当诊断存在困难的时候,应结合临床表现进行综合分析，避免漏诊和误诊。
【参考文献】
1 Ko SF,Lee TY,Cheng TT,et al. CT findings at lupus mesenteric vasculitis. Acta Radiol, 1997,38:115-120.
2 宋彬,徐隽,罗小华,等.螺旋CT检查在诊断狼疮性缺血性肠病中的价值.中国普外基础与临床杂志,2004,11:359-363.
3 宋占文,孙广荣,周先亭,等.急性肠系膜静脉血栓形成的诊治中华外科杂志,2000,38:173-175.
4 Fried M, Murthy U, Hassig SR. Creatinine kinase isozymes in the diagnosis of intestinal infarction. Dig Dis Sci, 1991, 36: 1589-1592.