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【摘要】 目的 评价CT和 MRI扫描检查对鼻咽癌的诊断价值。方法 47例鼻咽癌病人，30例经CT检查，17例经MRI检查，观察和讨论 CT和 MRI在鼻咽癌诊断方面的主要区别。结果 CT发现肿瘤病灶呈高密度，颅底骨结构的浸润破坏能清楚地显示，但肿瘤与周围组织结构的界线不清。MRI检查肿瘤组织T1WI像呈稍高或混杂信号,T2WI像呈高信号，肿瘤与周围组织结构的界线能清楚被勾画出。结论 CT和 MRI扫描检查对鼻咽癌的诊断和放疗方案制订都有重要价值，不同的是CT对判定肿瘤与周围组织界线有困难，而MRl则具有这方面优势，联合应用更有益。
【关键词】 鼻咽癌肿瘤;磁共振成像; X线计算机体层摄影术
鼻咽癌发病率占头颈部恶性肿瘤首位，明确肿瘤的范围具有重要临床意义。本文总结我院确诊的47例鼻咽癌的CT及MRI表现，结合有关文献复习鼻咽癌的影像学表现，分析两者对鼻咽癌局部侵犯、颅底骨破坏及颈部淋巴结转移的诊断价值，以期进一步提高鼻咽癌CT及MRI诊断水平。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组47例，男30例，女17例;年龄35～68岁，平均年龄51.5岁;病程为 3～9个月。临床表现：涕中带血 27例，鼻塞28例，耳鸣 15例，颈部肿物 18例，头痛、复视 11例。鼻咽部镜检：可见咽隐窝或鼻咽顶后壁菜花样或结节样肿物鼻咽腔不对称、变形。活检病理：鳞癌39例，腺癌8例。
1.2 检查方法 采用TOSHIBA XVSIONG/XE型CT机，常规层厚 5mm，层距 5mm,横断面扫描，对较小肿瘤2mm薄层扫描，扫描取听眶线或听下眶线，一般自蝶鞍至硬腭下 2cm，颈部肿块者扩大扫描范围。用碘海醇对比剂作增强扫描检查。 MRI检查采用宁波鑫高益 OPER-0.35型开放式永磁MR成像系统，头颅正交线圈，加扫颈部者使用颈部单极化线圈SE序列T1WI，FSE序列T2WI，层厚 5mm，间隔 1mm。常规作横断面T1WI和T2WI平扫，辅以矢状面及冠状面扫描，静脉内注射钆喷酸葡胺注射液(Gd-DTPA)行增强扫描，剂量为0.1mmol/kg。
2 结果
2.1 局部受侵 本组肿物局限于鼻咽侧隐窝或后顶壁 5例，显示鼻咽侧隐窝变浅或闭塞，矢状位T1WI及 T2WI均清楚显示顶壁病变，呈稍长T2WI、等T1WI 异常信号。侵及邻近颅外结构 17例，表现为鼻咽侧壁呈团块状隆起，边界不清。9例CT增强扫描肿瘤明显强化，边界欠清，腭帆提肌、张肌及咽缩肌增厚、不对称，咽旁间隙变浅或闭塞，MRI显示咽颅底筋膜界面消失，TlWI病变区以中等信号为主，T2WI信号较肌肉稍高，内部常可见斑点状更高信号。
2.2 颅底受侵 侵及颅底23例，表现为肿物直接侵蚀颅底骨质或通过颅底孔裂向颅内蔓延，25例CT均见病侧翼腭窝受累，表现为窝内脂肪组织消失，被软组织影取代，颅底可见不规则溶骨性破坏，有时可见肿块内散在小碎骨片影，MRI清楚显示稍长T2WI、等T1WI肿块，MRI显示11侧枕骨斜坡内正常骨髓被中等信号软组织取代，骨髓 T1WI高信号区消失或缺损， T2WI矢状位显示清楚, CT仅显示3例肿物侵蚀破坏枕骨斜坡。14例CT及MRI均显示肿物侵犯破裂孔及蝶窦，7例MRI平扫示肿物侵犯单侧海绵窦，表现为病侧海绵窦增大，可见中等信号肿块，冠状位T1WI显示最佳，增强扫描肿物中等或明显强化，颈内动脉被包绕。7例海绵窦受侵的患者CT平扫难以明确显示。3例增强扫描可见肿物侵犯包绕颈内动脉及海绵窦。
2.3 颈部淋巴结转移 本组19例CT及MRI均显示清楚，一般直径大于1cm 考虑为淋巴结转移，其中一侧咽旁及颈深淋巴结肿大16例， 双侧颈深上淋巴结肿大3例，鼻咽肿块超过鼻咽中线。肿大淋巴结 CT显示等密度团块影，较大者可见中央低密度坏死。增强扫描中度强化，坏死区不强化。MRI则显示稍长T2WI等T1WI异常信号团块，坏死区T2WI呈更高信号，T1WI呈低信号。
3 讨论
3.1 CT及MRI表现 鼻咽癌好发于咽隐窝和咽侧壁 ，早期局限于鼻咽腔内，称局限型或早癌。它具有早期即向黏膜下扩散的特点。MRI检查T1WI像肿瘤组织表现为稍高于肌肉的信号或为混杂等高信号;T2WI像则表现为明显高信号，能区别黏膜和黏膜浸润，勾画出肿瘤的范围，具有较好的软组织对比。如发生在咽隐窝的肿瘤能见到头长肌、颈长肌受侵犯和颈动脉鞘区受累。咽侧壁的肿瘤早期可见到腭提肌肿大， 咽鼓管圆隆常受累及，肿瘤通过咽基底膜 Margagni氏窦侵犯到咽旁间隙，表现为咽旁间隙模糊、变窄以至消失。CT扫描像肿瘤为高密度影，表现为咽隐窝变钝，咽侧壁凸起不对称，但肿瘤与肌肉及周围组织结构分界不清。
3.2 CT和MRI诊断比较 CT和 MRI是鼻咽癌诊治中的重要影像学检查手段。MRI具有高度软组织分辨力及无组织影像重叠的优点，能清楚显示鼻咽及咽旁间隙的正常解剖结构及鼻咽癌的病灶、浸润深度、范围。并能较准确地指导鼻咽癌的分期[1]，有利于临床治疗方案的选择。 首先，MRI对于显示鼻咽腔内病变及软组织侵犯方面要明显优于CT。鼻咽癌的腔内病变是局限在咽颅底筋膜以内，MRI能显示咽颅底筋膜，而CT不能。Chua等[2]证实鼻咽病变超过咽颅底筋膜是影响预后的独立因素。由于 MRI对横断位、冠状位和矢状位均有显示，使鼻咽对周围软组织及海绵窦、颅内的侵犯显示要明显优于CT。MRI对翼腭窝 、颞下窝、头长肌及海绵窦，颅内有无异常信号取代正常的解剖结构显示清晰，尤其对头长肌及海绵窦 的侵犯，MRI信号显示较CT敏感得多，使检出率大大提高。其次，对颅底骨破坏的显示：鼻咽癌不论CT或 MRI均以斜坡破坏最多见[3]。Cheng等[4]认为，由于枕骨斜坡内富含髓腔，枕骨斜坡的受累是鼻咽癌远处转移的原因之一。 CT较 MRI 清楚显示骨质破坏，横轴位和冠状位骨窗像上能清晰显示颅底各孔径大小，而 MRI难以准确测量，但斜坡、卵圆孔、蝶骨大翼和颞骨岩尖部差于后者。因此与 CT相比，MRI多方位成像可对鼻咽腔立体显示，为 NPC诊断提供更多直观信息，冠状位成像可明显减少轴位部分容积效应的影响，可以明确破裂孔和卵圆孔区周围解剖结构及肿瘤侵犯的情况。CT只有在骨皮质边缘受侵，发生骨质破坏时才可以显示出来，MRI显示颅底骨皮质缺损区的低信号及骨髓质被肿瘤组织替代的信号改变，但对于骨髓的浸润 MRI能更好地显示其边缘轮廓，尤其是斜坡等结构可能出现皮质完好而髓质破坏时，增强后出现受侵犯的骨异常强化。所以，CT往往可能低估颅底骨受侵的范围，MRI显示颅底改变，特别是骨髓浸润优于CT，并可更直接观察肿瘤侵犯范围。谢传淼等[1]曾统计过56例鼻咽癌患者，CT扫描所见颅底骨质破坏为26.8%(15/56)，MRI扫描所见颅底骨质侵犯或骨髓浸润为 41.1%(23/56)，表明两者有明显差异，MRI明显优于CT，表明MRI是骨髓显示最佳影像方法。只有结合MRI图像，才能明确肿瘤周围侵犯情况，从而准确制定放疗靶区，防止部分枕骨斜坡边缘照射不全，从而提高局控率及生存率[5]。由于流空效应 ，MRI较容易发现沿血管分布的淋巴结，但增强CT也可以很好地显示血管 ，并有助于鉴别血管和淋巴结。有研究[6]提示在诊断头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移方面，MRI并不优于增强CT。综上所述，MRI对鼻咽腔内病变及对头长肌、海绵窦的侵犯、颅底骨破坏诊断等方面要明显优于CT。尤其是诊断早期骨髓浸润，MRI可作为鼻咽癌分期首选的检查办法，为进一步的诊断、精确定位及治疗等打下坚实的基础。当然，如果能联合应用 CT和 MRI双重影像检查，可以互补不足，使分期更准确，定位更精确，有利于精确治疗的实施。
【参考文献】
1 谢传森，梁碧玲，林浩皋，等.MRI对鼻咽癌 T、N分期的影响.中华放射肿瘤学杂志，2002，24(2)：181-184.
2 Chua DT，Sham JS，Leung LH，et al.Tumor volume is not an independent prongostic factor in early-stage nasopharyngeal carcinoma treated by radiotherapy alone.Radiat Oncol Biol Phys,2004,58(5)：1437-1444.
3 魏宝清.对比 88例鼻咽癌 MRI与 CT研究茎突后间隙受累的组成.中华放射肿瘤学杂志，1996，5(2)：77-80.
4 Cheng SH，Jian TJ，Tsai SY，et al.Prognostic features and treatment outcome in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma following concurrent chemotherapy and radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，41(4)：755-762.
5 韩晶，沈文荣，何侠，等.鼻咽癌的 CT与 MRI对比分析. 肿瘤学杂志，2006，12(41)：279-281.
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