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【摘要】 目的 找出急诊超声对外伤性腹部实质性内脏破裂出血的快速诊断规律，提高急诊超声的快速诊断水平。方法 总结105例腹部实质性内脏破裂出血声像图表现，并与临床或手术结果进行对比分析。结果 其中60例经手术证实，41例经腹穿及临床观察治疗证实，误诊2例，漏诊2例,超声诊断符合率96.2%。结果表明,腹部实质性脏器破裂出血有如下声像图特点：(1)受损脏器内出现边界不整齐，形态不规则强回声区、低回声区或液性暗区。(2)受损脏器周围可见血凝块聚集。(3)受损脏器周围有明显的探头压痛。(4)受损脏器随呼吸活动度减弱。(5)腹腔或腹膜后积液征象。结论 熟练掌握腹部实质性内脏破裂出血的声像图特征，对急诊超声快速诊断腹部实质性脏器破裂出血有重要的诊断价值。
【关键词】 急诊超声;腹部外伤;内脏破裂出血;快速诊断
外伤性腹部内脏破裂出血已经成为急诊外科常见急腹症之一，病情危急，如何才能快速判断有无内脏破裂出血，并对受损脏器进行准确定位，已经成为临床和辅助科室共同关注的问题。为了找出急诊超声的快速诊断规律，本文总结105例内脏破裂伤的声像图表现，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组105例患者，均为我院2005年11月—2010年4月,急诊超声受检其中男83例，女22例，患者,年龄5～59岁，平均28.6岁，受伤至就诊时间为30min～7天不等，最长者达伤后1个月。致伤原因为:交通事故78例,高处坠落21例,拳打脚踢6例。所有患者就诊时均意识清醒，均有受伤部位或腹部疼痛，腹膜刺激征45例。
1.2 方法
1.2.1 仪器 使用仪器为GE-500PRO及东芝Nenio-17彩色超声诊断仪，探头频率2.5～5.0MHz。
1.2.2 方法 患者一般取平卧位，如病情不允许可采取侧卧位或坐位，对腹部实质性脏器进行全面、快速、多切面扫查，对疼痛部位进行重点扫查。扫查的内容包括：(1)观察有无积液征象：腹腔较低位置如盆腔、髂窝、肝肾隐窝、脾肾隐窝、肠间隙及腹膜后是否有积液。(2)观察腹部脏器的呼吸活动度情况，有无活动度减弱或消失。(3)观察脏器的包膜连续性有无中断，脏器周围有无低回声团块样血凝块回声。(4)观察腹实质性脏器内部回声有无异常：包括片状或不规则形高回声区、低回声区或液性暗区及漂浮光点。
2 结果
本组105例患者，其中60例经手术证实，41例经腹穿及临床观察治疗证实，误诊2例,漏诊2例，超声诊断符合率96.2%，声像图表现如下。
2.1 肝挫裂伤 B超诊断肝挫裂伤39例，其中真性破裂14例，中央型破裂24例，包膜下血肿1例。经临床观察治疗或手术证实37例，误诊2例。
2.2 脾挫裂伤 B超诊断脾挫裂伤45例。其中真性破裂23例，中央型破裂20例，包膜下血肿2例。经临床观察治疗或手术证实44例，漏诊1例。
2.3 肾脏破裂伤 16例，均经临床观察治疗或手术证实。
2.4 复合性内脏破裂 5例，其中脾肾复合伤2例，肝肾复合伤、肝脾复合伤及胰腺左肾复合伤各1例。经临床观察治疗或手术证实4例，漏诊1例。超声检查发现腹腔内积血51例，腹膜后血肿9例，受损脏器随呼吸活动度减弱69例，受损脏器周围有明显的探头压痛83例。
3 讨论
3.1 腹部实质性内脏破裂出血的诊断要点及声像图特征 尽管腹部内脏破裂出血的声像图表现多种多样，涉及的脏器多、范围广，本组经过研究总结后，得出共同的声像图特征[1]：(1)受损脏器内出现边界不整齐，形态不规则强回声区、低回声区或液性暗区。(2)受损脏器周围可见血凝块聚集。(3)受损脏器周围有明显的探头压痛。(4)受损脏器随呼吸活动度减弱。(5)腹腔或腹膜后积液征象：常出现在腹腔较低位置如盆腔、髂窝、肝肾隐窝、脾肾隐窝、肠间隙及腹膜后的梭形或三角形液性暗区。
3.2 误漏诊分析 本组误诊2例，漏诊2例。(1)肝破裂误诊为肝癌1例。由于患者受伤时间较长(达1个月)，腹痛不明显，未引起患者及检查医师的注意，加上声像图表现不典型，以强回声为主，外周可见点状低速动脉血流信号，从而造成对本例的误诊。(2)空肠破裂并肝脏表面血凝块误诊为肝破裂1例。肝脏膈面血凝块聚集，影响肝脏包膜显示，从而导致误诊。(3)脾破裂漏诊1例。患者首次B超检查，由于伤后时间短，患者无明显症状，急诊B超检查无异常发现。12h后患者腹痛剧烈，B超复查见脾脏内等回声团块，边界不清晰，腹腔少量积血，B超诊断为脾破裂。(4)胰腺及左肾复合伤漏诊1例。患者摔伤后30min就诊，左上腹痛剧烈，腹膜刺激征阳性，急诊超声检查发现盆腔少量积液，肝脾双肾及胰头及胰体未见异常，胰尾显示不清。患者12h后B超复查：见左肾上极破裂及肾周血肿(图1);胃肠涨气明显，平卧位胰腺显示不清，右侧卧位60°～90°探查，见胰腺体、尾交界处包膜连续性完全中断，胰体、尾处断裂，断开处及胰腺周围均见液性暗区(图2)。B超诊断：胰体、尾破裂伤并胰腺内及胰周血肿，左肾破裂并肾周血肿。患者转上级医院手术证实。
图1 左肾破裂伤并盆腔内积血，左图：箭头所指处为左肾上极破裂伤;右图：盆腔积液，内见漂浮光点图2 胰体、尾交界处断裂伤，P：胰腺;箭头所指处为断裂伤3.3 急诊超声检查中的注意事项 (1)急诊超声检查应动作轻巧谨慎，以免加重损伤。(2)对危重症患者，超声医生在检查过程中应密切注意患者病情变化，防止意外发生。(3)位于脾上极或内侧的较轻脾破裂，可因脾外伤裂口较小，较浅，脾外形及包膜无明显改变，而使声像图无明显变化。为此，不宜过早排除脾破裂，应在72h内连续超声监测，必要时4周内复查[2，3]。(4)对于病史不明确，而声像图上可疑有内脏破裂者，应仔细询问病史，注意与其他疾病鉴别。本组2例患者以下腹痛就诊，腹穿抽出不凝血，临床疑诊宫外孕，B超检查见脾脏内不规则混合回声区。经反复追问病史，患者曾于10多天前被人用硬物击伤左侧腰腹部，因腹痛不显著，未引起患者注意。B超诊断为脾破裂，后经手术证实。(5)对于仅有腹腔内出血的声像图表现，而肝、脾、肾等实质性脏器均未见异常的病例，急诊超声定位诊断困难，有时只能根据外伤的位置、病人疼痛的部位作出估计，并注意真性破裂与脏器内皱折、分叶造成的假象鉴别[4]，此时应结合其他声像图表现，必要时短期内复查。(6)超声医生应警惕复合性内脏损伤，不要满足于单一脏器损伤的诊断。(7)对腹部胃肠胀气，平卧位胰腺显示不清患者，右侧卧位60°～90°探查可大大提高胰腺的超声显示率。本组胰腺破裂急诊B超复查时，由于采取右侧卧位60°～90°探查，使胰腺体尾处断裂得以清晰显示，避免再次漏诊。(8)陈旧性肝脾破裂伤声像图表现复杂多样，不典型，与肝脾肿瘤难以鉴别。总之，急诊超声对外伤性腹部实质性内脏破裂出血的快速诊断，有赖于对患者受伤过程的了解、有针对性的体格检查以及快速而全面的超声检查，并在熟练掌握声像图特征的基础上，方能对腹部实质性内脏破裂出血作出准确的诊断[1]。
【参考文献】
1 李国杰,周永昌,赵国海,等.急诊超声对钝性腹部创伤内脏破裂出血诊断与研究. 中国超声医学杂志,2002,18(1):32-33.
2 涂长玉.B超诊断腹部实质性脏器损伤50例分析.临床超声医学杂志,2000,2(3):176 3
3 李娜,丁晶,朱昱思,等.脾脏破裂超声图像特点分析. 临床超声医志,2009,11(3):211.
4 王建军.2例脾分叶畸形误诊脾破裂. 临床超声医学杂志,2000,2(4):238.