三维超声在胎儿颅面及颈体表畸形诊断中的应用价值

【摘要】  目的 探讨三维超声对产前筛选胎儿颅面及颈体表畸形的可行性及其应用价值。方法 应用三维超声成像技术及二维超声，对2007年5月—2010年1月2387例胎儿进行产前超声检查，观察胎儿颅面及颈体表，分别统计胎儿颅面及颈体表畸形阳性率。经引产后或出生后证实(随访)。比较二维超声和实时三维超声在胎儿颈颅面体表畸形诊断中的价值。结果 2387例胎儿中，二维超声怀疑颅面及颈体表畸形21例，阳性率0.87%(21/2387);阳性符合率82.6%(19/23)。实时三维超声发现体表畸形胎儿22例，阳性率0.92%(22/2387)，阳性符合率95.6%(22/23)。结论 三维超声成像技术能为临床诊断胎儿颅面及颈体表畸形提供更动态、立体、直观、丰富的信息，优于单纯的二维超声检测。在产前检查中更有助于胎儿颅面及颈体表畸形的确诊。

【关键词】  三维超声;胎儿颅面及颈;体表畸形;诊断

随着医学科学的发展，优生优育、提高出生人口质量被自然提升到一个重要的位置。胎儿畸形的产前诊断是超声领域的一项重要课题，传统二维超声是诊断胎儿畸形的重要手段，但对胎儿体表畸形、特别是对颅面部畸形的检出率较低[1]。目前三维超声已成为评价胎儿颅面体表结构的重要手段，三维超声能从任意角度对胎儿进行更细致的观察，特别是颅面及颈体表畸形的诊断提供了重要信息，对二维超声起着重要的辅助补充作用，使诊断更准确、直观，使孕妇及医师容易接受，为孕妇及医师选择是否继续妊娠提供更加直观、可靠的诊断依据。本文回顾性分析2387例中、晚期妊娠产前三维超声检查资料，旨在探讨三维超声在产前检查中对胎儿颅面及颈体表畸形诊断的应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 对2007年5月—2010年1月2387例孕妇，2389个胎儿(其中单胎2385例、双胎2例)，进行正常产前检查及二维、三维超声检查。年龄20～43岁，平均28.5岁，检查时间为孕期20～39周，平均28周。初产妇2079例，经产妇308例。

　　1.2 三维超声检查方法 孕20周开始检查，每个孕妇检查2～3次，首先对胎儿进行常规二维超声检查(采用日本ALOKA SSD-3500sv全数字彩色多普勒超声诊断仪三维成像系统，凸阵三维容积探头，频率3.5～5.0MHz)，了解胎位，观察胎儿颅面及颈结构，注意其部位形状及周边的羊水情况。如胎儿面部前方无羊水或胎儿面部朝向母体脊柱方时，可改变孕妇体位，或稍用力推动孕妇腹部，必要时嘱孕妇在候诊区走动10～15min，以此达到检查的效果。然后切换容积采样框选择感兴区，对感兴区进行多个平面的观察，进行三维重建，重建过程中调整x、y、z轴，以得到满意图像，最后将所需图像存于超声工作站中，以便产后或引产后对比分析。

　　2 结果

　　胎儿颅面及颈体表畸形类型统计：经引产或出生后证实，本组共有23例胎儿颅面及颈体表畸形，其中以胎儿唇裂(含腭裂)居多占11例，其次为颈部水囊瘤占5例，无脑儿2例，脑脊膜膨出2例，单耳畸形2例，单鼻孔1例。二维超声诊断颅面及颈体表畸形符合19例，阳性符合率82.6%(19/23)。误诊1例(正常误诊为Ⅰ度唇裂1例)，漏诊3例(单耳畸形2例、唇裂1例)，误诊及漏诊率17.3%)。三维超声在胎儿颅面及颈体表畸形的诊断符合22例，阳性符合率95.6%(22/23)，漏诊1例(单耳畸形1例)，漏诊率4.3%。

　　3 讨论

　　胎儿畸形是围生儿死亡的主要原因之一，产前诊断胎儿畸形至关重要。先天性胎儿畸形种类繁多,几乎胎儿的所有系统均可受累。熟悉局部解剖结构是辨认正常声像特征的基础。超声影像诊断的基础是胎儿形态学上的改变。形态改变大者,其检出率高,形态改变小者,则不易查出。超声检查对胎儿和孕妇均无损害,可多次重复检查,及时发现胎儿畸形。妊娠20～30周，由于胎儿尚不太大，周围羊水包绕较多，胎儿颅面及颈显示率较高[2]。此时借助无创的胎儿超声检查，能提早发现胎儿颅面及颈体表畸形，从而减少畸形胎儿出生率。实时三维超声成像技术是目前临床用于超声诊断的一门新技术、新方法。除了能获得与二维超声相似的断面图像外，还可获得冠状矢状面和横断面图像信息，以及三维超声相似的重建立体图，还可显示胎儿表面细微结构特征、位置关系，并对胎儿运动实行跟踪扫查，从多个角度观察胎儿体表情况，使诊断更直观明确。它可以检测出大部分胎儿畸形，为我国优生优育起到不可估量的作用。胎儿颅面体表畸形，最常见为唇腭裂畸形，在我国发病率为1.82%，其次是鼻、眼、耳、脑。重点观察胎儿唇部可将中心移动点对准鼻或唇部，进行X、Y、Z轴旋转，从多平面多方位观察胎儿颜面部，可得到胎儿面部立体图像，唇与鼻结构清晰可见，较为直观逼真。本研究中二维超声疑有异常但不能确诊的胎儿，由实时三维超声多角度观察及实时跟踪扫查运动图像分析后，得到确诊。在扫查鼻及耳等细微表面时，实时三维超声显出比二维超声较强的优势。如单耳畸形，单眼畸形，唇腭裂畸形、颈部小水囊瘤等体表结构畸形，而实时三维超声通过旋转及胎儿的细微运动，从多个角度观察得以确诊，而且图像清晰、直观、立体、逼真，易懂。三维超声显示胎儿颅面部声像，也有其受限制的地方，它仍受到多种因素的影响，例如：胎儿的体位及羊水，仪器的精确度，技术人员的诊断水平和经验，胎儿各器官发育不同步等，因此不同出生缺陷在不同孕周的诊断率及漏诊率不同。其中胎方位是胎儿颅面部成像的关键，如为枕前位，胎儿面部朝向母亲脊柱，此时无法将面部显示出来，遇到这种情况可在孕妇的腹壁上轻轻推动胎儿或让孕妇改变体位，必要时让孕妇慢步走10～15min，片刻后再检查。以达到理想的检查效果。另外，羊水量的多少是胎儿面部三维成像成功与否的另一要素，该区无羊水无法将三维图像重建清晰，胎动也是影响胎儿面部结构三维成像成功与否的另一要素，它易导致三维图像扭曲变形。此外胎盘、腹壁，以及肢体的遮挡，也是影响诊断的要素，因此，有些病例须进行多次采样方能得到满意三维图像[3]，本组病例中，其中1例孕38周时胎位为正枕前位，位置固定，二维及三维均无法显示面部。一周后复诊，胎位转为右枕前位，面部紧贴子宫壁，先露部几乎无羊水声像，实时三维无法成像而不能确诊，最终二维超声以双侧鼻孔为参照通过多切面观察诊断为上唇回声连续无中断,出生后口唇正常。所以要改善显像情况需选择合适的孕周，一般妊娠20～30周检查为宜，或嘱孕妇改变体位，调整探头方向，刺激孕妇腹部，孕妇活动后复诊等才能获得满意的图像。其中1例正常二维超声误诊为Ⅰ度唇裂，因鼻唇沟过深似回声中断而误诊;二维超声漏诊1例为不完全性唇裂,在鼻唇沟右侧可见一自唇至鼻根的一条浅沟,唇部并未完全裂开,很难被发现,因此漏诊。单耳朵畸形二维漏诊2例，实时三维漏诊1例，为胎儿体位不好，多切面均不能显示胎儿一侧耳朵，嘱孕妇活动后复诊还不能显示而漏诊。或为操作人员经验不足等也是造成漏诊因素之一。因此在操作时仍需注意扫查的顺序、角度、切面截取等因素，以免遗漏。因此，有些病例须进行多次采样方能得到满意三维图像，随着计算机技术的飞速发展及三维容积探头的推出，成像速度及图像质量明显提高。动态三维超声可以实时显示胎儿运动，图像质量不受胎儿运动影响[4]。在羊水量较少时也能得到较满意图像，可更直观显示胎儿各部分结构[5]。重建的三维图像清晰直观立体，有似拍照片的立体效果等。目前很多研究表明，三维超声可作为二维超声的有益补充，在产科发挥着巨大作用。但目前三维超声仍不能替代二维超声，但它能为临床诊断胎儿颅面及颈体表畸形提供更动态、立体、直观、丰富的信息，便于对病变部位、程度明确诊断。优于单纯的二维超声检测。

【参考文献】
  　1 严英榴，杨秀雄，沈理.产前超声学.北京：人民卫生出版社，2003.

　　2 朱世华,程琳,张云山，等.胎儿三维超声在临床中的应用价值.海军总医院学报,2006,19(3):141-143.

　　3 付国才，沈波，马桂秀. 胎儿唇裂与腭裂的超声诊断.中华现代影像学杂志，2005，2(1)：41.

　　4 梁凤玲，覃蔚岚.四维超声成像在胎儿颅面部体表畸形诊断中的应用.中国社区医生杂志,2008,10(19):178.

　　5 解丽梅,蔡爱露,刘守君.胎儿四维超声成像的初步研究.中国超声医学杂志,2002,18(4):296-298.