胃肠道平滑肌肿瘤的影像学分析

【摘要】  目的 探讨胃肠道平滑肌肿瘤(GISMT)的X线、CT诊断价值。方法 分析经手术病理证实的39例GISMT的X线和CT征象。结果 胃肠道平滑肌肿瘤21例，平滑肌肉瘤18例，肿瘤大小3～7.5cm不等,腔内型21例,腔外型18例,有溃疡者18例。结论 GISMT的影像学表现与肿瘤生长方式有关,影像学检查对GISMT的诊断及指导临床治疗和预后的评价有重要价值。

【关键词】  胃肠道;平滑肌肿瘤;钡餐造影;X线计算机

Radiological analysis on gastrointestinal smooth muscle tumors

　　XING Xing-cai.Department of Radiology,NO.2 People's Hospital of Zhangjiagang, Zhangjiagang 215631 ，China

　　 Objective To study the diagnosis value of the X-ray and CT manifestations of the gastrointestinal smooth muscle tumors(GISMT).Methods X-ray and CT manifestations of 39 cases of GISMT proved by operation and pathology were analyzed.Results 21 cases were GISMT, 18 cases leiomyosarcoma, Leiomyoma size range was 3-7.5cm, 21 cases were cavity type, 18 cases were extraluminal and 18 cases Ulcer.Conclusion GISMT imaging features and tumor growth pattern are related, imaging diagnosis has great value to guidance on GISMT clinical treatment and prognosis.

　　[Key words] gastrointestinal tract;smooth muscle tumors;barium meal;X-ray computed

　　胃肠道平滑肌肿瘤(Gastrointestinal Smooth Muscle Tumors,GISMT)并非少见，约占消化道肿瘤的2%左右，临床表现比较隐匿。随着影像设备的不断更新发展，尤其是螺旋CT增强扫描的应用，对GISMT的检出率有了明显提高。现将我院和邻近医院20余年来资料较全的GISMT影像学资料进行总结分析，进一步探讨其在胃肠钡餐造影与CT检查中的表现特点，提高术前诊断能力。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 GISMT 39例中，男22例，女17例，年龄30～72岁，临床病史3～19个月不等。主要症状为间歇性腹痛33例，消化道出血18例，腹部包块14例，8例出现恶心、腹胀及呕吐等消化道梗阻症状。

　　1.2 方法 39例GISMT均采用日本东芝500mA和(或)万东300mA遥控胃肠机作钡餐造影。检查当日禁食8～12h,胃及十二指肠病变分次口服150～250ml钡剂，观察黏膜像、充盈像及加压像，并摄取必要的点片。小肠病变用钡/水为1/2的稀钡剂，口服150ml钡剂上消化道常规检查后，每隔20min依次检查每一组小肠，直至一部分钡通过回盲瓣进入升结肠。采用透视和点片相结合的方法观察各组小肠的黏膜像、充盈像、分离度和移动度等。

　　1.3 CT检查 本组GISMT 33例做了CT检查，采用美国GE-9000和/(或)SIEMENS-spiret螺旋CT机扫描。检查前空腹8～12h，查前30min内分次口服5%的碘水1000ml,即刻取仰卧位做CT平扫检查上消化道。疑小肠病变者一次口服1000ml碘水后1h内再口服400～600ml的碘水。检查前15min肌注20mg 654-2，扫描时嘱患者屏气，扫描层厚及层间距10mm,病变部位用5mm扫描，平扫后静脉内团注优维显/碘必乐/安射力100ml作增强扫描。

　　2 结果

　　(1)本组GISMT 39例中, 胃平滑肌瘤9例, 胃平滑肌肉瘤11例,十二指肠平滑肌瘤4例,十二指肠平滑肌肉瘤2例,空回肠平滑肌瘤8例,空回肠平滑肌肉瘤5例。切除标本肿瘤大小3～7.5cm不等,>5cm者21例,发现溃疡18例,呈表面缺损状或深部穿凿状,11例未见肿块表面溃破,但有肿块内陈旧性出血及组织变性改变。(2)本组腔内型者钡餐造影主要表现为充盈缺损,21例平滑肌瘤,13例呈边缘光滑的类圆形充盈缺损,18例平滑肌肉瘤中,有9例明显的腔内不规则充盈缺损。腔外型者主要表现为肠壁偏侧性的宽基底半圆形或不规则充盈缺损。钡餐造影显示溃疡15例，呈不规则钡斑，黏膜皱襞变平或消失30例，病变区境界清楚，13例空回肠平滑肌肿瘤中，6例出现近端肠曲轻度扩张、蠕动增强等呈不全性肠梗阻表现。(3)本组GISMT，CT表现为与胃肠壁相连的软组织肿块，CT值为30～50HU，平滑肌瘤呈圆形规则的软组织肿块，17例平滑肌肉瘤均呈不规则分叶状肿块，局部胃肠壁受压变平直，肿块内显示含碘水造影剂或气体的溃疡8例，肿块密度明显不均匀强化13例，其中6例有明显的囊性变，5例有肠系膜淋巴结肿大。增强后见肿块均匀性中等强化18例，明显不均匀强化15例。

　　3 讨论

　　(1)GISMT是发生于胃肠道黏膜下的非上皮性肿瘤。临床表现常无特征性，早期常无临床症状，常见的有腹部不适，出血，腹痛，腹块等表现。临床诊断较为困难[1]，主要依靠内窥镜及影像学检查，胃肠钡餐造影和CT检查对显示病变有很高的价值，前者可详细了解发现病变在胃肠腔内造成的异常改变，后者对病灶与胃肠壁及腔外改变显示较佳，且能发现腹腔脏器及肠系膜淋巴结有无转移性病灶。(2)GISMT的影像学表现与肿瘤的生长方式有关。腔内型以充盈缺损为主，呈类圆形或不规则形。钡餐检查时充盈缺损与近侧胃肠壁分界清楚。由于蠕动改变分界处常呈锐角，局部黏膜皱襞展平或消失，溃疡常位于充盈缺损内，形态欠规则，透视下邻近胃肠壁无明显僵硬[2]。如系后壁肿瘤，仰卧位可见环状钡剂形成的龛影。较大的腔外型GISMT以胃肠壁变形受压为主，钡检可见典型的“垫征”和黏膜“过桥征”[3]，局部黏膜皱襞展平或消失。溃疡较小时，切线位观察呈“3”字样改变。(3)CT检查是诊断胃肠道病变较好的方法之一[4，5]。螺旋CT由于具有极好的密度分辨率，横断面图像辅以多层平面重建(MPR)，可以更好的显示肿块和周围结构的关系、局部软组织影形态、大小、边缘及内部密度变化，可清楚显示肿块对周围器官组织的挤压、侵犯和远处器官组织的转移，尤其发生在浆膜下的腔外型肿块价值更大。本组33例GISMT CT检查均发现腔内和(或)腔外软组织肿块，并可发现肿块内出血、坏死形成的不均匀低密度及肿大的周围腹腔淋巴结，对鉴别良恶性肿瘤及预后判断作用较大。本组发现13例肿块密度明显不均匀及5例有肠系膜淋巴结肿大者，与手术标本相符。增强后明显强化的肿瘤组织与周围正常胃肠壁有明确的分界，有助于正确的判断肿瘤的大小，对临床手术切除范围的确定等即手术治疗方案的选定有很大的帮助。(4)GISMT主要与胃肠道癌肿及消化道恶性淋巴瘤相鉴别。胃肠道癌肿主要发生在黏膜层，向周围浸润造成明显的黏膜皱襞破坏及管壁僵硬，充盈缺损不规则，管腔可明显狭窄，大而不规则的溃疡大部分位于腔内或骑跨，检查中仔细观察、综合分析，与GISMT可资鉴别。恶性淋巴瘤范围广泛，且常伴有胃肠腔的异常扩张或/和狭窄，不规则息肉状肿块或弥漫性肠壁增厚较具有特征性。不伴有胃周淋巴结增大的肾门水平以下腹膜后淋巴结增大为淋巴瘤的特点。(5)胃肠道平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，两者CT表现基本一致[6]，影像学上鉴别较为困难。后者肿块直径多>5cm，且边缘不规则，溃疡相对较深较大，CT扫描肿块内有明显液化坏死区，增强后有明显不均匀强化，而肿瘤大、分叶状及溃疡形成，见腹腔明显肿大的淋巴结时，均提示平滑肌肉瘤可能性大[6]。综上所述，GISMT利用钡餐造影，结合CT增强扫描检查，显著提高了病变的检出率，并能准确确定病灶部位，基本明确病变的性质，可为临床治疗方案的选择及判断预后的评价提供可靠的依据。

【参考文献】
  　1 林以尧.原发性小肠肿瘤36例临床分析.中华肿瘤杂志，2000,22:254.

　　2 关长群.胃肠平滑肌类肿瘤及胃癌的影像学分析.中华放射学杂志,1991,25:149.

　　3 郭俊渊.消化系X线诊断学基础,第2版.北京:人民卫生出版社,1998：110.

　　4 Dudicr Km,Johnson CD,Stephens DH.primary Tumors of the small.Intestine;CT eualuartion AJR,1989,152(4):995.

　　5 李荫太.进一步重视螺旋CT对胃肠道肿瘤的诊断价值.中华放射学杂志,2001,35:245.

　　6 孟庆学.实用CT诊断学.北京：人民卫生出版社,2009：547.