点击显示 收起
【摘要】 目的 分析胃癌的CT表现，旨在提高胃癌的诊断水平。方法 回顾分析经手术和胃镜、病理证实的64例胃癌的CT表现。结果 全部病例均有局部成广泛胃壁增厚，其中早期胃癌2例，皮革胃3例，周围组织及脏器侵犯10例，后腹膜及远处转移4例。结论 CT对中晚期胃癌定位及定性有较高的诊断价值，对早期胃癌也有一定价值。
【关键词】 胃癌;计算机断层扫描;诊断
CT manifestations and clinical of gastric cancer
LONG Shui-lin,FAN De-shu.Department of radiology, Wanzai People's Hospital,Wanzai 336100,China
Objective To study CT features of gastric cancer,and to improve its diagnostic ability.Methods CT feature of gastric cancer in 64 cases confirmed by operation, gastrofiberscope and pathology were analyzed retrospectively.Results The localized or diffuse gastrophthisis in all cases was found,including the early gastric cancer(2 cases),cirrhotic gastric cancer(3 cases) gastric cancer involved in adjacent organs(10 cases),retroperitoneal and distal metastasis(4 cases).Conclusion CT scan is very helpful in the diagnosis of the advanced and early gastric cancer.
[Key words] gastric cancer; computed tomography; diagnosis
胃癌是最常见的肿瘤之一。男性患者中，胃癌居各器官恶性肿瘤的首位;女性则仅次于宫颈癌和乳腺癌。胃癌的诊断是目前国内外学者研究的新课题，长时间来靠上消化道钡餐检查、胃镜及镜下活检，到20世纪80年代胃癌CT检查逐渐开展，但对其作用有不同的看法，我院CT室采用水充盈胃技术对较完整资料的胃癌病例进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 来源于我院2000年1月—2008年12月住院或门诊的病例64例，男41例，女23例;年龄最大75岁，最小28岁，平均61.2岁。
1.2 方法 采用GE Prospeed螺旋CT。层厚3mm，层距5mm，扫描前禁食4h，检查前肌注山莨菪碱(654-2)20ml，口服温开水1000～1200ml，采用仰卧位，轴位平扫及增强扫描。病变在胃窦部者取右侧卧位，病变部位加薄层扫描，64例患者均经手术或胃镜病理证实。
2 结果
2.1 CT检查结果 位于胃窦部33例(51.6%)，胃体部7例(10.9%)，胃底贲门部17例(26.6%)，全胃及大部分受侵者7例(10.9%)。
2.2 临床表现与病变CT表现 本组病例中以上腹部不适来院就诊的55例，以经常呕吐就诊的6例，以消瘦和食欲减退就诊的2例，1例是腹部肿块而就诊。胃壁增厚或广泛增厚见于全部病例，其中肿块38例，占59.4%;溃疡37例，占57.8%;蕈伞样病变8例，占12.5%;广泛浸润(皮革型)3例，占4.7%;多种表现混合型10例，占15.6%。
2.3 胃壁增厚及胃部肿块 64例中均有不同程度的胃壁增厚，其中2例仅局部黏膜和黏膜下层厚度约6～7mm，皮革胃3例，广泛胃壁增厚并侵及浆膜层，同时有胃腔狭窄、缩小变形，胃壁厚度均>10mm，最厚者达28mm，肿块向腔内或腔外生长，引起局部或广泛及不同程度的胃腔狭窄，溃疡型胃癌37例，肿块内或增厚胃壁处有大小不等的溃疡，最大35mm。
2.4 肿块向脏器周围直接浸润及远处转移 本组64例中12例有脏器周围浸润，CT显示胃浆膜面毛糙，有小结节影，或软组织肿块突出，胃周脂肪间隙消失，界线不清，本组8例合并肝脏广泛转移，2例胆囊转移，胰腺转移3例，腹水2例，盆腔内转移1例。
2.5 局部和远处淋巴结转移 本组中显示淋巴结直径≥10mm，胃左动脉旁淋巴结肿大27例，腹腔动脉周围淋巴结肿大24例，腹主动脉周围淋巴结肿大13例。
2.6 诊断率 术前CT诊断正确病例63例，占98.4%;误诊1例，占1.6%。
3 讨论
3.1 胃癌的临床表现 早期胃癌往往无明显症状，中晚期临床表现也多样化。上腹部不适是最常见的初发症状。常见的其他症状有呕吐、咽下困难、呕血、黑便和疼痛等，食欲减退、消瘦和乏力也很常见。部分消化道症状不明显而以转移灶的症状为主诉。
3.2 口服对比剂 本组采用口服温开水作对比剂充盈胃腔，使胃内水密度与胃外脂肪层可以明显衬托出胃壁厚度，可见胃壁黏膜与周围软组织分界清晰，此方法大多数患者可以接受。本组均可显示胃壁病变及胃壁浸润情况，增强后胃壁强化显示更为清晰。饮水要适量，使胃腔充分扩张，扩张不够或过度扩张均易造成误诊或漏诊，高密度对比剂与胃壁密度接近，无法判断胃壁的厚度。
3.3 胃壁增厚与软组织肿块
3.3.1 胃壁增厚 胃癌最常见的就是胃壁增厚，从轻度到数厘米的显著增厚，增厚的胃壁可以较均匀，但多数为不规则状，病灶与正常胃壁分界不清，侵及浆膜层时则外缘轮廓多不光整，密度与肌肉相似，少数病灶内可见环状或不规则水样密度区，个别病例病灶可见细点状钙化。增强扫描的病灶处胃壁明显强化，团注动态扫描的早期尤为明显。多数病例侵及2个或2个以上的胃分区，少数病例胃壁广泛增厚形成皮革胃。胃壁环状增厚常造成胃腔不规则变形和狭窄，严重者可导致不全性梗阻，表面可见深浅不一的溃疡[1]，CT检查的目的是明确肿瘤是否已超出胃壁及观察有无转移，如与邻近脏器边界清楚，胃周脂肪线完整则病变局限于胃内，如果境界模糊而且超出正常轮廓，胃周脂肪线消失，说明肿瘤已突破了胃壁[2]，也有相当一部分病例做CT检查以求发现病变，或纤维胃镜及消化道检查不明确而来检查。观察胃壁厚度是否异常，应把握整个胃壁的厚度，结合胃扩张情况来判断，这样可以避免误诊。本组2例周围胃壁增厚，均<5mm，而局部胃壁为7～9mm，长度为3～4.5mm，诊断为胃癌，手术后证实为早期胃癌，病理报告仅黏膜和黏膜下层浸润。
3.3.2 软组织肿块 肿瘤向腔内或腔外同时生长形成不规则软组织肿块，表面往往高低不平。肿块坏死脱落形成腔内不规则溃疡时，内见对比剂或气体充盈。邻近胃壁不规则增厚。少数胃癌形成的软组织肿块可以光整，病灶与邻近胃壁界线也较清楚，状如平滑肌类肿瘤。增强扫描早期肿块强化显著，内部坏死区则无强化，显示更为清楚。
3.4 肿瘤转移
3.4.1 肿瘤向周围直接侵犯 中晚期胃癌往往突破浆膜层侵及邻近的组织和器官，表现为胃轮廓不清，浆膜面毛糙。胃周脂肪层模糊不清或消失，病变区见伸向胃周的不规则条状和带状致密影。表明胃的浆膜层、胃周脂肪或周围组织、器官已受侵犯。根据笔者的资料统计，当胃壁增厚≥2cm时，多数病例伴有浆膜层突破或胃周浸润。在胃的邻近器官中，大网膜受累最常见，其次是胰腺，然后是肝脏、食道下端、横结肠和十二指肠等。脾脏和胆囊受侵较少见。轻度侵犯与粘连不易区分，若表现为胃与邻近脏器轮廓或密度改变，则为局部受侵犯的可靠表现。因此，局部脂肪层部分消失并非脏器受侵犯的可靠征象，尤其在消瘦和恶病质病例。
3.4.2 局部和远处淋巴结转移 局部和远处淋巴结转移为胃癌扩散的主要方式。CT发现肿大的淋巴结，很大程度上依赖CT机的性能和检查方法，而且与淋巴结的大小、部位有关。直径<0.5cm的淋巴结，CT检查率不足30%，直径1～1.5cm的淋巴结，CT检出率>90%。胃大、小弯、幽门下病变局部肿大淋巴结CT显示率较低，尤其伴软组织肿块时，CT不易分辨;腹腔动脉旁、肠系膜上血管根部和腹主动脉旁等后腹膜淋巴结，CT最易显示且可靠，其次是胃大、小弯和肝总动脉旁淋巴结。动态CT扫描可明显提高淋巴结的检出率。
3.4.3 远处转移 胃癌最常转移到肝脏，其次为肾上腺、肾脏、胰腺和卵巢等，也可以种植的方式转移到网膜、肠系膜和盆腔，出现网膜、系膜的增厚，盆腔内肿块和腹水等。CT显示肝脏转移灶敏感性较高，直径<1cm的转移灶时，常规CT显示率较低。网膜和系膜的种植性转移灶较小时，即使广泛，也难以检出。少数贲门癌可备行转移造成门脉癌栓。
3.4.4 胃癌的CT分期 胃癌分期法甚多，临床上广泛采用的是TNM分期法(即Ⅰ期：腔内肿块，胃壁增厚<1cm，无转移;Ⅱ期：胃壁增厚超过1cm，无周围脏器侵犯和转移;Ⅲ期：胃壁增厚超过1cm，伴有邻近器官直接侵犯，但无远处转移;Ⅳ期：胃壁增厚伴远处转移，有或无邻近脏器直接侵犯)。普通CT检查法对局部淋巴转移和邻近脏器侵犯的判断并不可靠，因而影响CT分期的准确性。近年来笔者采用口服阴性对比剂(水)、全胃动态和病变区薄层重叠扫描技术，明显提高了CT分期的准确性。
3.4.5 CT检查对中晚期胃癌的术前评估 CT检查可发现病灶，定位准确，可了解与周围脏器组织的关系，有利于治疗方案的制订[3]，手术切除是治疗胃癌的重要方法，然而国内外大量资料表明，住院病例中，患者多数为中晚期，行根治手术受到极大的限制，部分探查术实际相当于剖腹活检，临床上一直在探索其他方法避免不必要的手术探查和术前确定手术方式。CT检查可为外科提供能否手术的依据，帮助确定可切除范围等，如CT表现为胃壁增厚而浆膜完整，周围器官无明显浸润、无远处转移，多可行胃癌根治术;而对浆膜面存在明显结节突出，周围脏器浸润可行联合脏器切除或放疗治疗;后腹膜淋巴结广泛转移及远处脏器转移者则已丧失手术机会。
3.4.6 胃癌术后复发和CT随访 胃癌术后患者如出现腹块、梗阻、消瘦、贫血和肝大，应考虑复发。胃癌复发的诊断以往主要依靠上消化道钡餐和内镜加活检。术后复发的主要形式为淋巴结和脏器转移。故CT在胃癌术后随访中的意义是显然的。CT和钡剂及内镜复查都应列为常规，这样可相互弥补，提高早期复发的检出率。
3.4.7 诊断和鉴别诊断 胃癌与良性病变造成的胃壁增厚的鉴别，主要依据胃镜和CT。下列CT表现可作为参考：(1)胃癌造成的胃壁增厚较局限或偏于一侧，即使是广泛性改变，常不均匀，与正常胃壁分界不清。(2)前者增厚的胃壁欠光滑，胃周常有浸润改变;后者胃壁光滑。胃周有炎性粘连时，轮廓不光整，需与胃癌引起的胃周浸润鉴别。(3)良性病变胃壁较柔软，厚度随充盈程度而改变，而胃癌所致胃壁厚度不变(僵硬)。(4)如果显示完整的黏膜层结构(高密度带)则支持良性病变。(5)胃肿瘤如伴腔外肿块和腔外转移，则肯定为恶性肿瘤。胃的良性肿瘤如息肉、腺瘤等偶尔被CT检查发现，与增生型胃癌鉴别并不困难。前者通常表现为局部隆起，形态规则、均匀和光滑，壁外无改变，和周围正常胃壁分界十分清楚。胃息肉病例可显示蒂的存在，但须和黏膜皱襞区分。若为脂肪瘤，根据其CT值可独立作出诊断。CT的另一优于钡餐和胃镜之处，在于它能明确区分腔内、壁内和腔外的肿块。
3.4.8 CT检查尚有局限性 CT检查目前仍不能替代胃镜。尤其是早期胃癌，应结合各种检查方法，综合诊断和分析以免误诊和漏诊。
【参考文献】
1 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社,1994:138.
2 李果珍.临床CT诊断学.北京：科学出版社,1997:6488.
3 王在云.胃癌的CT诊断.现代应用影像学,2000,2:73.