多层螺旋CT尿路造影对婴幼儿先天性肾输尿管发育异常的诊断价值

【摘要】  目的 探讨三聚氰胺奶粉事件超声普查发现肾输尿管不明原因积水扩张后经多层螺旋CT尿路造影检查后找到积水原因，得出影像诊断，分析原因。方法 超声筛查均无尿路结石，但肾输尿管不明原因积水扩张，所有病例行多层螺旋CT平扫加IVP后延迟扫描检查加二维及三维重建处理图像诊断分析，15例经手术证实。结果 多层螺旋CT诊断53例患儿均为先天性肾输尿管发育异常，其中先天性肾盂输尿管交界处狭窄梗阻22例，先天性巨输尿管6例，双肾盂输尿管重复畸形6例，输尿管囊肿3例，肾盂旁囊肿2例，输尿管憩室1例，下腔静脉后输尿管1例，多囊肾1例，均导致肾输尿管轻、中、重度积水扩张。一侧肾缺如8例，异位肾2例，马蹄肾1例。结论 超声筛查诊断为肾输尿管不明原因积水扩张的患儿，多层螺旋CT检查非常必要，可为临床治疗提供指导。多层螺旋CT尿路造影(MSCTU)是诊断泌尿系先天发育异常的理想方法。

【关键词】  多层螺旋CT;尿路造影;婴幼儿;先天性肾输尿管发育异常

Multi-slice CT urography in infants with congenital renal dysplasia

　　DAI Yan-zeng,ZHANG Qiao-quan. Department of Radiology, Qujing Women and Childrens Hospital, Qujing 655000,China

　　 Objective To explore the melamine milk powder incident found that renal ultrasound screening of unknown causes of water to expand after the ureter through the multi-slice helical CT urography examination, to find water causes diagnostic imaging analysis of the conclusions drawn.Methods Ultrasound screening had no urinary tract stones, but the stagnant water of unknown causes in kidney ureter expansion, all cases underwent multi-slice CT scan after the delay scan plus IVP plus two-and three-dimensional reconstruction image processing diagnostic analysis, 15 patients with surgically confirmed.Results The multi-slice spiral CT diagnosis of 53 cases were congenital renal ureter in children with developmental abnormalities, congenital ureteropelvic junction obstruction in 22 cases of stenosis, congenital megaureter in 6 cases, pairs of 6 cases of renal pelvic and ureteral duplication, ureterocele 3 cases, renal pelvis cyst in 2 cases, ureteral diverticulum in 1 case, the inferior vena cava ureter in 1 case, polycystic kidney disease 1 case, all lead to kidney ureter expansion of light-moderate and severe water. Side of the 8 cases of renal agenesis,ectopic kidney in 2 cases,1 case of horseshoe kidney.Conclusion Ultrasoun screening and diagnosis of renal ureter in children with unknown causes water to expand, multi-slice spiral CT examination is very necessary, it can provide guidance for clinical treatment. Multi-slice CT urography examination(MSCTU) is a diagnosis of urinary congenital abnormalities of the ideal method.

　　[Key words] multi-slice CT;urography;infants ;congenital renal dysplasia

　　回顾2008年9月份以来，我国国内爆发婴幼儿三聚氰胺奶粉致尿路结石事件，我院开展对我市万名喂养过三聚氰胺奶粉的婴幼儿超声普查，发现婴幼儿尿路结石91例，伴或不伴肾输尿管积水扩张;还发现无尿路结石，但肾输尿管不明原因积水扩张的患儿42例;无意中发现一侧或双侧肾脏发育异常11例。多层螺旋CT尿路造影检查(MSCTU)，是静脉注射造影剂后肾皮质期、髓质期及延迟期薄层扫描，通过二维及三维重建处理图像得到与静脉肾盂造影类似的影像方法，结合了IVP和CT的优点，弥补了相互的不足。经MSCTU诊断42例婴幼儿为先天性肾输尿管发育异常导致肾输尿管积水扩张，11例婴幼儿为一侧或双侧肾发育异常。近年来随着多层螺旋CT的广泛应用，MSCTU这一新技术也日趋成熟，它以其独特的优势应用于临床，给泌尿系统疾病的诊断提供了丰富、可靠的诊断依据。本文重点探讨MSCTU在诊断泌尿系先天发育异常方面的特点及临床应用价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 2008年9月1日—2009年9月1日住院患儿53例，患儿均有奶粉喂养史，时间1个月～2年，其中男28例，女25例，男女比率为1.1：1，年龄最小为3个月，最大为6岁。超声筛查均无尿路结石，但肾输尿管不明原因积水扩张或一侧肾缺如。大部分病例无明显临床表现，通过超声普查发现独肾、肾位置异常及肾输尿管积水扩张而住院进一步检查，少数病例表现为不明原因哭闹、尿痛、肾区叩痛、发热等。本组病例包括先天性肾盂输尿管交界处狭窄梗阻22例，先天性巨输尿管6例，双肾盂输尿管重复畸形6例，输尿管囊肿3例，肾盂旁囊肿2例，输尿管憩室1例，下腔静脉后输尿管1例，多囊肾1例，一侧肾缺如8例，异位肾2例，马蹄肾1例，所有病例均经MSCTU检查。

　　1.2 检查方法 检查前2h禁水，检查时憋尿，对不合作哭闹患儿口服10%的水合氯醛0.3～0.5ml/kg，入睡后行多层螺旋CT平扫后，经肘静脉注入碘普罗胺注射液300，新生儿一次剂量为4ml/kg，婴儿为3ml/kg，幼儿为1.5ml/kg，最多一次不超过40ml，注射速率原则上每分钟<20ml，且以缓慢为好，为防止产生血浆摩尔渗透压迅速增高的危险。注射后于1min、5min、延迟20min～1h扫描，类似IVP检查。因患儿年龄小或不合作，高压注射风险较大，不宜采用常规增强。设备使用Philips brilliance16层螺旋CT扫描，利用多种重建技术(多平面重建、最大密度投影、曲面重建等)处理得到二维及三维重建图像。

　　2 结果

　　2.1 多层螺旋CT平扫、静脉注射对比剂后肾皮质髓质期及延迟扫描加三维重建处理技术(MSCTU) 诊断53例患儿主要为先天性肾输尿管发育异常致肾输尿管积水扩张及一侧肾缺如、异位。包括先天性肾盂输尿管交界处狭窄梗阻22例，其中左侧15例，右侧7例，其中左侧多见，男性常见;先天性巨输尿管6例，其中左侧3例，右侧2例，双侧1例;双肾盂输尿管重复畸形6例，其中左侧2例，右侧4例;输尿管囊肿3例，其中左侧2例，右侧1例;肾盂旁囊肿2例，均为左侧;输尿管憩室1例，为左侧;下腔静脉后输尿管1例，为右侧;多囊肾1例，为双侧。其中1例为左侧肾盂输尿管交界处狭窄合并左输尿管囊肿，1例为右侧双肾盂输尿管重复畸形合并右输尿管囊肿。一侧肾缺如8例，其中左侧3例，右侧5例;异位肾2例，均为右侧，且异位到盆腔内;马蹄肾1例。

　　2.2 CT表现[1] 先天性肾盂输尿管交界处狭窄梗阻表现为：患侧肾外形增大，皮质变薄，肾盂肾盏明显扩张，延迟后呈囊袋状充盈，造影剂突然中止于输尿管交界处，输尿管显影或不显影，三维重建显示肾盂肾盏球样扩张呈“足样”改变，狭窄梗阻部位为肾盂输尿管交界处(图1)。先天性巨输尿管表现为：患侧肾盂积水，整条输尿管显著扩张、迂曲，粗似肠管影(图2)。双肾盂输尿管重复畸形表现为：患侧见两个肾盂、两条输尿管呈Y字形、V字形、倒Y字形不全性或完全性重复输尿管。一般上肾盂发育小，肾盏短粗伴肾盂积水，而下肾盂形态正常，沿双肾盂向下见一条或两条输尿管与之相连，并且上肾盂输尿管在膀胱开口位于下肾盂输尿管的内下方(图3、4)。输尿管囊肿表现为：患侧输尿管下段囊性扩张突入膀胱内，病变部位以上输尿管及肾盂不同程度扩张积水，膀胱内见圆形或类圆形充盈缺损影，边缘光滑，类似膀胱占位，但延迟扫描后造影剂进入充盈缺损内(图5)。肾盂旁囊肿表现为：患侧肾盂旁巨大囊肿类似肾盂积水，延迟扫描囊肿仍无强化，造影剂不充盈其内部，囊肿压迫显影的肾盂肾盏(图6)。输尿管憩室表现为：患侧输尿管壁局限性向腔外膨出，呈树芽状改变，且造影剂充填，肾盂轻度积水(图7)。下腔静脉后输尿管表现为：三维重建显示患侧输尿管在下腔静脉后方内侧呈S形绕行，以上输尿管积水扩张。多囊肾表现为：患侧肾影增大，肾实质内见多发大小不等的蜂窝状水样密度影，增强后无强化，其间肾组织有不同程度的强化，常合并多囊肝(图8)。此病例超声误诊为肾积水，经延迟扫描未见造影剂进入囊内，且见多囊肝而确诊。肾缺如表现为一侧肾窝无肾影，其他部位也见不到异常的肾脏(图9)。异位肾表现为盆腔内可见异位的肾脏，形态小，且输尿管变短(图10)。马蹄肾表现为两肾下极呈倒八字形在腹主动脉与下腔静脉之间融合。

　　图1 二维及三维重建显示：左肾盂输尿管交界处狭窄(左肾呈足样改变)、右肾盂输尿管交界处梗阻(右肾呈球形改变)致双肾积水图2 图3 图4

　　三维重建显示：图2 双侧先天性巨输尿管。图3 右侧双肾盂双输尿管畸形(双肾盂积水、双输尿管扭曲盘旋扩张)。图4 右侧双肾盂双输尿管畸形(下方肾盂积水、双输尿管呈Y字形)

　　图5 IVP定位像显示：右肾缺如，膀胱右侧充盈缺损。注入造影剂5min后扫描二维重建显示：膀胱内占位。延迟1h后扫描二维重建显示：造影剂进入充盈缺损影内，右输尿管下段显示。考虑右肾缺如，右输尿管下段囊肿。二维重建显示：图6 右肾盂旁囊肿，延迟扫描囊肿无强化。图7 左侧输尿管上段右侧壁局限性向腔外膨出，呈树芽状改变，且造影剂充填，考虑左输尿管上段憩室致左肾轻度积水

　　3 讨论

　　3.1 婴幼儿先天性肾输尿管发育异常的病因、表现及诊治 小儿泌尿系统的变异或畸形与胚胎发育过程密切相关，在其发育过程中任何环节发生误差都将造成泌尿系相应部位不同程度或不同性质的变异或畸形。由于胚胎发育的复杂性，泌尿系统的先天变异及发育异常较为常见，人类约1%有各种不同的泌尿生殖系统先天异常，而其中5%为上尿路异常，影像学诊断在先天变异及异常中起主导作用，尤其是无创性诊断方法不仅可以发现先天异常，而且对其范围、类型、数目均可作出明确诊断。引起泌尿系梗阻积水扩张的病因有：(1)管腔狭窄：先天性或疤痕狭窄。(2)腔内梗阻：结石、肿瘤、炎症浸润、结核。(3)先天发育异常：肾盂输尿管交界处狭窄、巨输尿管、输尿管囊肿、憩室、双肾盂输尿管重复畸形、肾盂旁囊肿、下腔静脉后输尿管、脐尿管囊肿。(4)腔外压迫：外压性移位变形如子宫、卵巢、前列腺、膀胱、盆腔及腹腔巨大肿瘤压迫。(5)神经肌肉紊乱及其他病变：神经源性膀胱、椎管内病变[2]。婴幼儿先天性肾输尿管发育异常，早期一般无临床症状，偶尔在体检时发现，因奶粉事件超声普查到我院就诊后经多层螺旋CT检查而发现。15例经手术证实，其中12例先天性肾盂输尿管交界处狭窄梗阻，2例输尿管囊肿，1例肾盂旁囊肿，其余病例通过保守治疗或到上级医院治疗。

　　3.2 MSCTU的成像方法及优势 泌尿系传统影像检查方法主要包括IVP、B超，IVP有很大价值，可观察全泌尿系的异常，在多数情况下可以确诊，但IVP检查不能显示肾实质形态，不能显示无功能的重复肾和输尿管;B超受人为因素、腹腔肠气等因素影响，不能准确显示输尿管全程的形态;普通CT及单层螺旋CT及增强扫描可以显示肾盂、输尿管及膀胱的形态异常，但覆盖范围短，层厚太厚，信息量不够丰富[3];多层螺旋CT具有扫描速度快、层厚薄且覆盖范围大、多种后处理技术等优点，MIP、VR技术的应用，可在同一平面观察整个泌尿系，图像能从不同方向观察病变位置、大小、范围及与周围结构的毗邻关系[4]，弥补了各种影像学检查方法的不足。MSCTU成像技术是利用对比剂经肾脏排泄的原理，与螺旋CT容积扫描相结合，通过软件对图像进行后处理(MPR、MIP、VR)，获得泌尿系立体图像，MSCTU成像技术的关键是如何提高肾盂、输尿管、膀胱的显示率[5] 。

　　3.2 MSCTU的临床应用价值 能明确先天发育异常的存在及类型。其重组图像不受肾盂输尿管内密度差异的影响，以其较高的密度分辨率，对输尿管的显示清晰、直观。并能准确显示复杂畸形，合并结石、炎症及肿瘤等改变。婴幼儿先天性肾输尿管发育异常影像学检查及诊断方法较多，IVP检查因积水的肾功能差而显影不佳，逆行造影痛苦大又有插管失败的可能，CT安全易行，特别是多层螺旋CT三维重建能够清楚显示肾积水情况并找出积水原因。本组病例因奶粉事件超声筛查发现肾输尿管不明原因积水扩张，经MSCTU检查诊断为肾输尿管先天发育异常致肾输尿管积水扩张，说明超声筛查后CT进一步检查的必要性和重要性，可避免误诊误治。总之，MSCTU是螺旋CT容积扫描与IVP有机结合起来的一种新的检查方法[6]，具有快速、无创、分辨率高等优点，结合多种图像后处理技术，能直观、立体显示泌尿系的全过程，是诊断泌尿系先天发育异常的理想方法。

【参考文献】
  　1 潘恩源,陈丽英.儿科影像诊断学. 北京：人民卫生出版社, 2007:770-790.

　　2 李松年.中华影像医学·泌尿生殖系统卷. 北京:人民卫生出版社, 2002:16-37.

　　3 杨旗,张在人,刘白鹭,等. 多层螺旋CT尿路造影对上尿路梗阻性疾病的诊断价值. 临床放射学杂志，2006,25(3)：256-259.

　　4 Nawfel RD,Judy PF,Schleipman AR,et al.Patient radiation dose at CT urography and conventional urography.Radiology,2004,232(2):126-127.

　　5 何亚奇,唐秉航,李良才,等. 泌尿系统先天异常的多层螺旋CT尿路成像诊断. 中华放射学杂志，2006,40(8)：853-856.

　　6 王东,胡鸿群,陈军,等. 螺旋CT尿路成像的临床应用价值. 医学影像学杂志，2006,16(3)：267-270.