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【关键词】 超声;腹腔妊娠
腹腔妊娠是指孕卵在腹腔内着床，胎盘附着于腹腔内腹膜、大网膜、肠系膜、小肠、胃、肝脾、子宫及附件等浆膜面上，而不是附着于宫腔、输卵管及卵巢内。腹腔妊娠较为罕见，发生率1：15000~30000次正常妊娠，占异常妊娠的1%～4%，孕妇病死率为0.5%~18%，围生儿病死率高达40%~95%，早期诊断十分重要。腹腔妊娠分原发与继发，原发少见，多见于继发于输卵管妊娠破裂或流产后，胚囊或胎盘进入腹腔，再次着床于腹腔任何部位，在腹腔内生长、发育。腹腔妊娠由于胎盘附着部位供血不足，多数在未达足月妊娠前胎儿即死亡[1]。超声是腹腔妊娠检查诊断的首要手段。本院2003—2010年共诊断腹腔妊娠2例，并经临床证实，现结合文献报告如下。
1 病例介绍
例1：患者，女，28岁，孕1产1，平素月经规则，6/30天，LMP2010年5月4日，末次月经量同往，无痛经史。5月27日晨突发下腹疼痛伴肛门坠胀，无发热、恶心呕吐及阴道流血。急诊超声拟“左卵巢囊肿，盆腔炎性疾病”，收住妇产科进一步诊治。病程中无特殊症状。20余天前曾出现下腹痛，持续1h后自行缓解，未予重视。5月29日晨感下腹痛明显，伴阴道少许流血。妇检：宫颈肥大，举痛(+)，摇摆痛(+);宫体前位，正常大小，压痛(+)，活动可;附件(-)，压痛(+)。血HCG>10000 IU/L。麦迪逊8800阴道彩超显示：右侧卵巢旁见1.3cm×1.3cm无回声，壁厚0.18cm，周围回声增强，其内见直径0.15cm的卵黄囊，可见少许胚芽，有心管搏动，109次/min。其旁见2.1cm×1.7cm中等回声，其内无血流信号。子宫周围见游离性无回声区，其中前 方无回声区深约1.8cm，后方无回声区深约 1.7cm。 左侧卵巢内可见大小4.2cm×2.9cm×4.2cm无回声区，壁毛糙，外形欠规则，透声欠佳。提示：右侧附件区妊娠并存活，腹腔妊娠可能;盆腔积液，左侧卵巢囊肿，见图1~3。图1 孕囊内可见胚芽及点状血流信号 图2 胎心率109次/min 图3 孕囊内胚芽 术中：见腹盆腔积血约400ml，于右侧阔韧带后叶下方取出一完整胚囊，周围有少量血凝块，双侧输卵管完整光滑。病理：送检组织中可见绒毛组织，滋养叶细胞轻度增生，符合异位妊娠，见图4。 例2：患者，女，29岁，孕1产1，平素月经规则，8月份上环，pmp8月24日，lmp9月24日，开始为少量阴道出血，增多5~6天同月经量，之后又少量出血5天，10月7日突发性下腹部疼痛，伴肛门坠胀痛，无发热、恶心、呕吐、晕厥。入院查尿HCG(+)，血HCG>2000IU/L。妇检：下腹部压痛(+)，反跳痛(+)。 麦迪逊8800阴道彩超显示：子宫后穹隆部见2.1cm×1.4cm不规则稍低回声团块，内见0.9cm×0.7cm孕囊，可见胚芽及心管搏动，112次/min，团块内及周围血流信号较丰富。子宫周围及附件区见小片游离性无回声区，透声尚可。左侧卵巢内可见2.8cm×2.2cm无回声区，囊壁毛糙，透声欠佳，周围可见少许血流信号。提示：宫外孕(后穹隆部)存活，盆腔少量积液，左侧卵巢囊肿，见图5~7。图5 子宫直肠窝内可见孕囊
图6 孕囊内可见少许胚芽及心管搏动 图7 左侧卵巢内囊肿 术中：腹腔内积血及子宫后穹积血约600ml，双侧输卵管稍粗，探查血块附着处在道格拉斯窝最低处，宫颈后方处血凝块中寻找绒毛组织约1cm×1cm大小，附着在宫颈后方及直肠之间的粘连带中。 病理：出血组织中可见绒毛组织，部分绒毛水肿，滋养叶细胞轻度增生，符合异位妊娠。 术后诊断：宫外孕(腹腔妊娠破裂)。 鉴别诊断：(1)早中期腹腔妊娠的鉴别诊断，主要是了解子宫是否在正常位置，往往偏于一侧，以宫颈为起点向上追踪宫体呈中等回声，宫腔内见增厚的蜕膜回声，在子宫外见到胎儿。需与双子宫一侧子宫妊娠鉴别，腹腔妊娠时胎儿羊膜腔外见不到正常子宫肌层。还应与残角子宫妊娠相鉴别。 (2)早期腹腔妊娠鉴别诊断与其他部位异位妊娠一样，主要与宫内妊娠流产、黄体破裂、附件肿块扭转相鉴别。 ①宫内妊娠流产。有闭经史，无不孕史，腹痛，妊娠试验阳性，血HCG升高。超声检查可显示宫内存在妊娠囊，如检查时胚芽尚存在，可见胎心搏动，一般易于鉴别。只有在完全流产时，宫内已无妊娠囊显示，可能难以区别，然而观察盆腔有无肿块存在，多数能与宫内妊娠流产作出鉴别。 ②黄体破裂。无闭经史，无不孕史，腹痛多发生在月经之前，尿妊娠试验呈阴性，不一定有阴道流血。超声检查，子宫大小正常，宫内无妊娠囊(一侧附件区可见回声衰减或不均质回声包块)，盆腔多数亦不能探及肿块，但子宫直肠窝可探及无回声区，一般可作出鉴别。 ③附件肿块扭转。部分带蒂的附件肿瘤，当扭转时可有急腹症，但这些病例超声探测均无子宫增大，可能显示子宫直肠窝积液，结合有无闭经史、有无盆腔肿块的病史，多数是可以鉴别的。急腹症病例，不易作出基本鉴别时，应密切随访观察，必要时隔1~2h复查，动态观察子宫直肠窝积液量的改变等，以便作出较为确切的诊断[2]。
2 讨论
早期腹腔妊娠较难定位，因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位。即使实验室检查及临床表现都高度怀疑异位妊娠，但超声检查宫内妊娠囊，而子宫旁附件区未见类似妊娠囊结构，不要放弃，应该扩大超声扫查范围，进行经腹壁经阴道联合扫查[3]，或随时复查。此2例腹腔妊娠的诊断不是很困难，位置均在子宫周围，且均探及心管搏动，均快于母体血管搏动。超声诊断价值较高，较直接，仔细寻找子宫是诊断腹腔妊娠的关键。在早期妊娠诊断中，不能只满足于子宫腔内检查，应该仔细扫查双附件区及腹盆腔，以排除附件区及腹腔妊娠的可能。 (本文图4见附页1)
【参考文献】
1 杨再雁.超声诊断腹腔妊娠2例回顾分析.临床和实验医学杂志，2009，8(7)：146.
2 周永昌，郭万学.超声医学(下),第4版，北京：科学技术文献出版社，1999：1395-1398.
3 谢红宁.妇产科超声诊断学.北京:人民卫生出版社，2005：66-75.