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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声对先天性肾积水的诊断及临床应用价值。方法 对38例小儿先天性肾积水患儿进行彩色多普勒超声检查。结果 38例患儿均经X线造影或手术证实，其中肾盂输尿管交界处狭窄20例，输尿管膀胱连接部狭窄4例，巨输尿管6例，输尿管囊肿8例。根据病变部位不同及病变程度不同，可引起不同程度的肾积水，其中轻度肾积水13例,中度肾积水13例,重度肾积水12例。结论 彩色多普勒超声作为一种无创性、可重复性、快速可靠的诊断方法的检查方法，为临床及时诊断先天性肾积水梗阻部位和原因提供了依据。
【关键词】 超声检查;多普勒;彩色;肾积水;先天性
The us e value of Colour Doppler Ultrasound in children congenital hydronephrosis
LUO Yan-hong,ZHANG Xin-shu,LI Xiao-dong,et al. Department of Ultrasonography,the First People's Hospital of Hefei,Hefei 230061,China
Objective To discuss the diagnostic value and clinical applied value of CDFI for children congenital hydronephrosis.Methods The 38 cases of congenital hydronephrosis children are exampled by Colour Doppler Ultrasound.Results All the 38 cases are confirmed by X-ray radiography or operation.There are 20 cases of congenital uretero-pelvic junction stricture ,4 cases of ureterovesical junction stricture,6 cases of congenital megaureter, and 8 cases of congenital ureterocyst. According to the different degree and different location of pathological changes, can lead to different degrees of hydronephrosis,including 13 cases of mild hydronephrosis,13 cases of moderate hydronephrosis,and 12 cases of severe hydronephrosis.Conclusion Colour Doppler Ultrasound is a noninvasive,repeatability,rapid,and reliable examination for diagnosing children congenital hydronephrosis.
[Key words] ultrasonography, Doppler,color;hydronephrosis,congenital
先天性肾积水是小儿外科较为常见的疾病，可导致肾实质 及肾功能的损害，严重的先天性肾积水患者需及时治疗[1]。因为病情隐匿,部分患者没有明显症状，所以早期诊断是关键。本文旨在探讨彩色多普勒超声对先天性肾积水的诊断及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2004—2009年间门诊及住院的小儿先天性肾积水患儿38例,男23例,女15例;年龄5个月~14岁,平均为7岁，均为单侧肾积水。后天 性如输尿管结石等梗阻引起的肾积水患儿除外。
1.2 仪器与方法
应用GE VIVID7型彩色多普勒诊断仪、迈瑞DC-6彩色多普勒超声仪，腹部凸阵探头，频率3~5MHz。患儿平卧位，膀胱适度充盈，首先扫查双肾，发现肾积水时，注意观察并测量肾盂肾盏积水的程度及肾实质厚度，沿输尿管向下追踪，寻找输尿管梗阻或病变部位，重点扫查输尿管3个生理狭窄区，注意输尿管内径及走行以及输尿管扩张的形态，同时注意观察两侧输尿管膀胱开口处有无逐渐增大与缩小的囊状肿物，并且测量肿物的大小。
2 结果
本组38例患儿均经X线造影或手术证实。其中肾盂输尿管交界处狭窄20例，输尿管膀胱连接部狭窄4例，巨输尿管6例，输尿管囊肿8例。20例肾盂输尿管连接部狭窄，超声显示狭窄处输尿管呈“鸟嘴状”、“漏斗状”改变，局部管壁增厚，回声增强(图1)。4例输尿管膀胱连接部梗阻，超声显示狭窄处输尿管呈“鼠尾状”改变，局部管壁增厚,回声增强(图2)。6例巨输尿管，超声显示患侧输尿管全程或中下段显著扩张内径达2.0cm以上，呈圆柱形、纺锤形及鼠尾形(图3)。8例输尿管囊肿超声表现为输尿管膀胱开口处圆形或椭圆形的液性暗区被环形薄膜包绕，囊肿大小随喷尿而变化(图4)。 图1 肾盂输尿管连接部狭窄患儿，箭头显示狭窄处输尿管呈“鸟嘴状”、“漏斗状”改变，局部管壁增厚，回声增强 图2 输尿管膀胱连接部梗阻患儿，箭头显示狭窄处输尿管呈“鼠尾状”改变，局部管壁增厚,回声增强 图3 超声显示患侧输尿管全程显著扩张内径达2.0cm以上，呈圆柱形 图4 输尿管囊肿患儿，超声表现为输尿管膀胱开口处椭圆形的液性暗区被环形薄膜包绕根据病变部位不同及病变程度不同，可引起不同程度的肾积水(表1)，其中轻度肾积水13例,中度肾积水13例,重度肾积水12例。肾盂输尿管交界处狭窄病情较轻者，多为轻至中度肾积水;病情较重者(狭窄处内径<0.2cm)，多为中至重度肾积水。输尿管膀胱连接部狭窄病情较轻者，多为轻度肾积水;病情较重者(狭窄处内径<0.2cm)，多为中度肾积水。巨输尿管根据输尿管内张力不同分型，均为轻至中度肾积水。输尿管囊肿根据囊肿形状及张力大小不同分型，均为轻至中度肾积水。表1 先天性肾积水患儿不同类型积水程度比较
3 讨论
先天性肾积水在小儿外科中发生率约为1%，其病因有多种，最常见的病因依次是肾盂输尿管交界处狭窄、后尿道瓣膜、输尿管囊肿、输尿管膀胱连接处狭窄以及巨输尿管等，超声对后尿道瓣膜诊断困难，因此本文对其余4种常见的先天性畸形进行了探讨。
3.1 先天性输尿管狭窄
先天性输尿管狭窄以肾盂输尿管连接部狭窄最多见,其次为输尿管膀胱连接处狭窄。而先天性肾盂输尿管连接处的梗阻是先天性肾积水的主要病因。先天性输尿管狭窄常见病理改变多见于狭窄段肌层组织肥厚、发育不良或纤维组织增生。肾盂输尿管连接部狭窄声像图表现为不同程度的肾积水,可见肾盂、肾盏扩张，行肾门斜向断面超声显像扫查时，可见肾盂内无回声区至输尿管连接部狭窄处输尿管逐渐狭窄或突然中断，呈“鸟嘴状”、“漏斗状”改变，局部管壁增厚，回声增强。输尿管膀胱连接处狭窄声像图除可显示肾积水外，向下追踪扫查可见输尿管腹段、盆腔段均有不同程度的扩张，通过膀胱无回声区实时观察狭窄部，无梗阻性病变回声存在，而可显示管腔逐渐变窄或突然中断，呈“鼠尾”改变，局部管壁增厚，回声增强。 本组病例中肾盂输尿管交界处狭窄20例，输尿管膀胱连接部狭窄4例，均有不同程度肾盂积水, 其中肾盂输尿管连接部狭窄轻度肾积水3例,中度肾积水5例,重度肾积水12例。输尿管膀胱连接处狭窄轻度肾积水1例,中度肾积水3例。因为输尿管对尿流有缓冲作用，可以缓冲肾盂压力,另外，输尿管可以对淋巴组织有吸收作用，而且狭窄位置越低,缓冲和吸收能力越大，所以减轻了肾积水的程度，继而减轻或延缓肾脏的损害，可见肾积水程度与狭窄部位有关[2],输尿管狭窄位置越高,对肾脏影响越大,积水越重;狭窄位置越低,肾积水的程度亦随之减轻，肾脏损害相对较轻。 本组病例中输尿管病变处狭窄程度较轻者，肾盂输尿管交界处4例，其中轻度肾积水3例,中度肾积水1例;输尿管膀胱连接处狭窄1例，表现为轻度肾积水,声像图可见狭窄段管壁略增厚，回声稍增强，管腔内径稍变窄。输尿管病变处狭窄程度较重者，肾盂输尿管交界处16例，其中中度肾积水4例,重度肾积水12例;输尿管膀胱连接处狭窄3例，均表现为中度肾积水，声像图可见狭窄段管壁明显增厚，回声明显增强，管腔内径明显狭窄小于0.2cm以下甚至管腔显示不清。肾积水程度与狭窄程度密切相关,狭窄程度越轻,则积水程度越轻,狭窄程度越重则积水程度越重。
3.2 巨输尿管症
病理改变主要是末端输尿管壁内纵肌缺乏或发育不良，肌束比例失调，致使该段输尿管的蠕动波减弱或消失，从而尿液排流不畅，输尿管管腔内压力增高，导致输尿管扩张和肾积水。声像图表现为：肾盂肾盏扩张，且肾脏多为轻度积水，仅有少数为中度积水，输尿管显著扩张，以中下段扩张为著，内径多为2~3cm，且输尿管下段排除梗阻性病变的存在。肾积水的程度与输尿管内张力有关，而根据输尿管内张力不同，巨输尿管又可以分为圆柱形、纺锤形及鼠尾形[3]。圆柱形输尿管张力较高，本组2例，合并中度积水，输尿管全程均显著扩张，呈圆柱形;纺锤形输尿管张力相对较低，本组2例，合并轻度肾积水，输尿管以下段扩张为著，呈纺锤形;鼠尾型输尿管张力较低，本组2例，合并轻度肾积水，输尿管以中下段扩张为主，其末端管腔逐渐变窄，呈鼠尾形。本组超声显示患侧输尿管全程或中下段显著扩张内径均达2.0cm以上，因为扩张的巨输尿管缓冲了肾脏的部分压力，所以肾积水的程度相对较轻，多为轻至中度积水，本组4例为轻度积水，2例为中度积水，所以巨输尿管扩张程度与肾积水程度不呈比例。
3.3 输尿管囊肿
病理改变主要是由于胚胎期输尿管与生殖窦间的一层隔膜吸收不全或持续存在，导致输尿管口狭窄，尿液引流不畅而形成囊肿。声像图表现为：膀胱三角区的一侧或两侧有圆形或椭圆形的环状物，壁菲薄而光滑，内为透声好的无回声区，实时观察可见环状物结构逐渐增大，而后又迅速地缩小，周而复始，纵切面上较大的囊肿可见与扩张的膀胱壁内段输尿管相通。由于输尿管囊肿的输尿管口相对狭窄，尿液引流不畅，因此其上端输尿管均有不同程度的扩张，并伴有肾积水，因为输尿管梗阻部位在下段，输尿管缓冲了部分肾盂的压力，所以肾积水一般为轻到中度[4]。根据囊肿形状及张力大小把小儿输尿管囊肿可分为乳头形囊肿、圆形或椭圆形囊肿、低张力形囊肿。乳头形囊肿因囊肿较小，一般不引起肾积水;圆形或椭圆形囊肿本组3例，在囊肿充盈时，张力较高，外形2例呈圆形，另1例呈椭圆形，3例均伴有中度肾积水;低张力形囊肿本组5例，在囊肿充盈时，张力较低，外形5例均呈扁圆形， 5例均伴有轻度肾积水。囊肿张力越大、体积越大，输尿管下段梗阻则相对较重，因此输尿管扩张越明显，肾积水的程度也越重。 小儿先天性肾积水的原因有多种，而确定梗阻部位和原因是诊断先天性肾积水的要点，彩色多普勒超声显像的意义在于根据肾盂肾盏积水，扫查输尿管扩张的范围与程度，并实时追踪扫查输尿管，从而确定输尿管狭窄或病变的位置;并且彩色多普勒超声能观察肾积水的程度和肾脏内部回声结构的变化如肾实质厚度等，从而大体判断肾功能的受损情况[5]。因此，其作为一种无创性、可重复性、快速可靠的诊断方法的检查方法，为临床及时诊断及其采取相应的治疗方案提供了依据。
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