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【关键词】 腹部脏器损伤;超声诊断;急救处理
腹部闭合性损伤的特点是多个脏器损伤伴出血和休克，病死率很高。因损伤的部位多、伤势重、变化快，易误诊和漏诊，需要及时诊断和救治。我院近3年收治32例严重脏器损伤，现就超声在急诊腹部脏器损伤中的早期诊断及救治、止血、围术期报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例患者中，男23例，女9例，年龄8～69岁，平均年龄29.4岁。车祸18例，坠落6例，挤压伤5例，刀伤3例。其中多脏器损伤24例，合并骨盆骨折5例，肋骨骨折4例，血气胸8例。主要临床表现有：腹痛、腰痛、恶心呕吐、腹胀、冷汗、乏力、血尿、呼吸困难、血压下降。腹穿阳性27例。32例均为中重度休克，3例来院时血压为零。
1.2 急诊超声检查方法
LOQIQ500MDMR3超声诊断仪，探头频率3.5MHz，所有病例均在伤后30min～1h内急诊超声腹部常规检查。
2 结果
2.1 急症超声常规检查结果
脏器损伤诊断符合情况见表1。32例中急诊超声诊断符合30例，符合率93.8%。腹穿阳性27例。
2.2 抢救治疗方法及结果
接诊患者后迅速经颈外静脉或上下肢静脉建立多条有效输液通路，快速补充平衡盐液、全血或血浆代用品。急诊超声检查，在明确诊断后有目的地积极剖腹，迅速压迫出血部位，视伤情施行相应术式，32例中脏器切除15例，行清创性脏器部分切除+大网膜填塞缝合4例，明胶海绵填塞缝合+脏器修补术13例。术后重点输血、补充电解质、联合应用抗生素。手术过程中死亡1例，术后死于感染和再出血2例。表1 32例腹部脏器损伤超声急诊检查结果
3 讨论
3.1 急救与诊断
严重的腹部脏器损伤，常合并多脏器损伤和不同程度的失血性休克。因此，对伤情及时早期准确诊断是救治腹部严重损伤的基础，对这类患者，接诊后应首先建立2～3条静脉通道，并予以吸氧、配血和积极救治的同时，全面而有重点的全身检查及依据受伤史、部位、临床表现、腹部体征及多点诊断性腹穿，依据腹内不凝血液抽出的难易程度，初步估计损伤脏器的严重程度，立即手术(本组27例腹穿阳性病人均施行了急诊手术治疗)。对部分病情相对稳定的患者，可以选择性地进行辅助检查(特别是腹部急诊超声检查尤为重要)，以进一步确诊，从而实行决定性的治疗。
超声对腹腔实质性脏器损伤及腹腔积液有很高的阳性率，对空腔脏器的损伤也有一定的特异性。其声像图表现为脏器不同程度的增大变形，实质内不规则紊乱回声区，挫伤的早期表现为回声增强，血肿形成后为低回声或液性暗区，明显的脏器破裂可见包膜回声中断，脏器周围液性暗区。空腔脏器损伤的间接表现包括液性区位于肠袢之间，局限性不规则的液性暗区，肠蠕动异常，腹腔积液特征伴肠曲充液扩张[1]。因此，应追求更精确的术前诊断和尽量少创的治疗方案，甚至非手术治疗是近年来腹部损伤治疗进展的两大特点[2]，应当尽量降低阴性剖腹探查发生率。超声诊断迅速、无创、易重复、能在床边进行，可动态随访。对严重脏器损伤的患者紧急手术止血固然重要，但若不能迅速补充血容量，手术则是无效的。有效给氧的同时，多通道快速补液是抢救成功的前提。在血源不足时，按估计失血量的2～3倍补充液体，以保证维持循环血容量。对合并颅脑伤者，在积极处理腹部脏器损伤的同时，给予快速静滴20%甘露醇、静注速尿，以减轻颅内压，然后选择适宜的开颅或减压手术，手术越早生存率越高，及时清除血肿是改善重型颅脑损伤治疗结果的关键[3]。
3.2 控制出血
对严重腹部脏器外伤紧急控制出血唯一有效的措施是迅速手术止血。只要输液通路建立，应立即手术[4，5]。若待血压回升，则已丧失抢救的时机，对暂时尚未威胁生命的合并伤，仅行简单处理，待病情稳定后择期手术，对部分贯通伤或盲贯伤，出血难以控制。笔者认为遇此情况宜毫不犹豫地沿伤道切开，在直视下修补和结扎血管，才能真正达到止血和预防术后再出血的目的。本组3例术后再出血，分析其原因发现，严重脏器损伤的病人血压较低，肝的灌注压也低，部分病人在手术时伤口已形成血凝块或出血量少以致不再出血，此时术中忽视了伤道内血肿及深在裂伤，未彻底清除血块及部分脏器组织碎块，简单地填塞缝合，止血不彻底，造成严重的后果，在创伤性出血被控制后，要积极而有效地处理在救治中出现的其他合并症问题，特别是因大量输液造成的组织水肿和低血钾问题。严重的脏器损伤在抢救休克中，为维持机体的有效血循环，必须快速输注大量的液体，造成过多的液体积聚于组织间隙及内脏血管，表现为远离创伤部位的全身性水肿。本组6例在救治过程中出现四肢及下腹部不同程度的水肿，通过对这6例的积极处置，笔者认为，补液还应继续，同时分次给予输血、血浆、白蛋白等，同时从5～10mg起静推速尿，这样既保证了循环稳定，补充了有形成分、凝血因子及免疫球蛋白，又改善了细胞及组织间隙的水肿，预防急性肾衰，有利于代谢产物的及时排出，使组织间隙水肿得到及时的纠正。笔者还发现，个别患者在纠正全身性水肿的过程中尿量渐增多，可达3000～4500ml/24h，加之复苏后钾的重分布，造成持续低血钾，虽然当时大量补钾，但效果不佳。笔者体会，此时应适当限制液体入量，提高钾浓度，在心电图的监护下，以1.0～1.5g/h(成人)速度补充10%的氯化钾，总量应<11g/24h，收到了良好的效果。
3.3 术后通畅引流是控制感染、预防脓肿形成及治疗胆汁漏的关键
实践中笔者体会到采用多根、低位粗管径的硅胶管置于肝肾隐窝、肝下间隙双管负压引流较好，以防止漏液积聚、扩散感染，利于漏口愈合。同时预防性的应用抗生素能明显减少感染的发生。根据血液化验，及时调节液体的种类，纠正电解质紊乱。总之，通过对32例腹部脏器损伤的救治，深深体会到，要树立整体观念，分秒必争，及时正确的诊断是有效的救治成功的关键。
【参考文献】
1 黎占良. 腹部损伤的诊断和治疗新进展.普外基础与临床杂志，1997，4(4)：323-618.
2 Lang fitt TW,Gennareui TA. Can the outcome from head injury be improved.J Neurosurg,1982, 56:19.
3 徐屹歌.胰腺损伤24例诊治体会.中国急救医学杂志，2000，20(8)：495.
4 崔乃强,吴闲中. 重症急性胰腺炎治疗的现况和展望.中国危重病急救医学,2004,16(12):705-707.
5 蓝光明，付庆华，林爱玲. 连续性血液进化对严重创伤后应急反应的影响.中国危重病急救医学，2004,16(2)：106-108.