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【关键词】 新生儿;蛛网膜下腔出血;CT诊断
蛛网膜下腔出血(SAH)是脑出血中最常见的一个类型,在新生儿颅内出血中也比较常见,由于CT的广泛应用,对本病的诊断率大大提高,现收集总结我院近十年来CT诊断为新生儿蛛网膜下腔出血资料较全的37份病历总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组37例,男25例,女12例;年龄为出生1h～28天,平均首次检查时年龄为3.7天,检查次数为1～3次,自然分娩19例,助产18例,无窒息史2例,轻度窒息12例,中度窒息14例,重度窒息9例。临床表现不一,均无任何症状和体征,只在CT检查时发现,或患儿出现意识障碍,肢体肌张力改变、原始反射异常、惊厥等。少数患儿病情严重,常于发病后不久死亡。
1.2 CT表现
新生儿SAH平均采用软组织窗及骨窗观察,为血液凝聚于蛛网膜下腔所致的致密影,部位在基底池、侧裂池、纵裂池、小脑天幕缘、直窦与矢状窦旁及脑表面等处,因出血部位与出血量不同,每个患儿的CT表现不尽相同,其中: (1)脑积水,表现为脑室分流扩大。(2)颅内出血及逆流入脑室系统,表现为脑室内、硬膜下及脑实质内高密度出血灶,在病初2～3天的检出率为80%～100%。以后密度减低,阳性率逐渐下降,经过一周后高密度影即可消失,难以发现异常。(3)缺氧缺血性脑病,表现为脑室周围白质内局限性或弥漫性,对称性或不对称性低密度区,脑灰白质分界不清。有时可见到:(1)矢状窦旁空三角征(△征)为血液积累于矢状窦旁-高密度影,静脉窦内流动的血液呈相对低密度,底边为颅骨形呈空心△形征象。(2)小脑天幕像征(高脚杯征)即血液沉积于小脑天幕缘上下形成‘Y’或‘V’形高密度影。(3)纵裂池内高密度条状边像模糊征即纵裂池内出血高密度影边缘模糊[1]。以上三征象的出现率可达50%～80%,为诊断蛛网膜下腔出血的重要依据,此外,SAH还可见于大脑侧裂池,脑沟,脑回表面呈高密度影,CT值>45HU。SAH吸收较快,常于1～3周内完全吸收。
2 讨论
2.1 病因
(1)围生期，新生儿出血窒息,有产钳,胎吸助产娩出,产伤等异常分娩史。(2)早产儿，先天畸形,宫内产程中感染等。(3)新生儿后期,多为迟发性Vit-K缺乏致颅内出血。(4)小婴儿,头颅外伤[2]。
2.2 病例特点
新生儿出生后第1周内由于凝血功能不全本来就有出血倾向。大脑表浅的血管破裂,出血积聚在蛛网膜下腔、脑底部、基底池、侧裂池下、大脑-小脑凹面、大量出血伴急性脑水肿消失,脑沟回变浅消失,脑部重量增加。新生儿颅内出血大都由于静脉系统破裂所致,而脑室与脑实质内出血则多发毛细血管渗血的结果。严重产伤易致硬膜下血肿及颅底血肿,因脑干移位,受压可致死亡。
2.3 临床表现
新生儿SAH可发生于出生时或出生后一周内,宫内缺氧表现胎动增加,胎心改变。出生窒息经抢救,Apgar's评分低,1～5min后仍未恢复正常。患儿嗜睡,昏迷,皮肤黏膜苍白或阵发青紫,呼吸浅表不规则,反应迟钝,肌肉颤搐;或拒乳、呕吐,有部分患儿极度烦躁不安、突然惊厥、面色苍白、贫血。可呈角弓反张体位。查体可见前囟饱满或膨隆、针刺部位渗血、肢体偏瘫、眼底视网膜出血、双瞳孔不等大、光反射迟钝或消失，腰穿可见均匀血性脑脊液。
2.4 鉴别诊断
(1)新生儿天幕下SAH与小脑出血的鉴别:前者边界不清,可合并有矢状窦旁空三角征,纵裂池边缘模糊的条状高密度影等其他SAH征象,且由于蛛网膜下腔为颅内很广泛的潜在的腔隙,加之脑脊液循环压力梯度差影响,在此出血很难精确测定出血量,小脑出血边界较清楚,有占位效应,以脑室缩小移位可资鉴别,且可容易估算出血灶大小及出血量。(2)与大脑镰和静脉窦充血的鉴别:大脑镰和静脉窦的充血,特别是早产儿和脑水肿存在时也显示为纵裂池内的线条状高密度影,此即为假镰征,不可误认为是SAH。其鉴别诊断为:大脑镰和静脉窦充血的相对高密度影边缘较清楚,CT值也低于颅内其他部位出血和确有SAH时的水平,静脉窦充血可形成实心的三角形征象,而不是像SAH的矢状窦旁呈高密度出血影为三角形两边(底边为颅骨板)的空心三角征。
【参考文献】
1 宋国良.现代全身CT检查诊断与图像解析实用手册.北京:北京科大电子出版社,2005:1173-1174.
2 刘平,李康印.小儿临床CT诊断图谱，第2版.西安:第四军医大学出版社，2007:70-71.