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【关键词】 肺鳞癌;CT;分析
肺癌是世界范围内最常见的肿瘤之一，在我国的发病率约为62.1/100000[1]，其中的肺鳞癌多属中心型肺癌，但是周围型肺鳞癌亦较常见。本文总结了28例经细胞学或组织病理检查明确的周围型肺鳞癌，对其CT征象进行了分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文收集本院经细胞学或组织病理检查明确的周围型肺鳞癌28例,共29个病灶。其中男21例,女7例;年龄50～79岁,平均62岁。临床表现包括咳嗽、咳痰、痰中带血丝及发热，伴有胸痛和呼吸不畅等。
1.2 检查方法
所用设备为西门子Somatom Sensation 64层螺旋CT。患者平静呼吸下屏气,自肺尖扫描至肺底，肺算法和标准算法重建。双期增强扫描:非离子型对比剂70～90ml,注射流率3～5ml/s,延迟时间为血管期20～25s,实质期90s。将所有图像传输至后处理工作站,大部分病例行多平面重建以显示肿瘤和支气管。
2 结果
2.1 CT征象
左肺10例，其中上叶6例，下叶4例;右肺17例，其中上叶7例,中叶2例,下叶8例;另有一病例为右肺上叶及左肺下叶的同时双发肿块(图1、2)。瘤体最大径3～8.7cm,平均5.1cm,最小径2.5～7.2cm,平均4.5cm。29个病灶中肿块19例;边缘清楚24例;深分叶5例，多浅分叶9例;坏死17例，7例见有空洞,为形态不规则的厚壁空洞(如图2),皆可见附壁结节;毛刺9例，棘状突起5例;胸膜凹陷征7例;瘤内小透亮区3例;血管集束征9例;瘤体内点状钙化3例;支气管铸形征2例(图3、4);1例如多结节堆积融合，而且边缘光整(图5、6)。图1 右上肺鳞癌 图2 为图1同一病例冠状位纵隔窗,示右上肺及左下肺双原发性肺鳞癌, 左下肺病灶为典型癌性空洞图3 横断面右肺下叶鳞癌,支气管铸形方式生长 图4 为图3同一病例冠状面 图5 肺窗 右肺下叶背段鳞状细胞癌 图6 为图5同一病例下一层面2.2 胸膜胸壁侵犯 邻近胸膜者11例,有明确胸膜和(或)胸壁侵犯3例,胸膜局限性增厚,其外侧的脂肪层消失,肋骨破坏,伴有胸水。另20例增强病例中,15例见瘤体的强化密度不均,其中12例可看到有明确边缘的不规则低密度区,多数呈类圆形,多位于偏心位置;这种低密度区平扫亦能看到,但边缘不清楚;低密度区周围的瘤组织强化明显。
3 讨论
肺鳞癌约占肺癌的1/3以上，中心型肺鳞癌常表现为肺门区域块影，部分伴有肺不张,阻塞性肺炎。不同组织学类型的周围型肺癌,其CT表现存在一定差异,腺癌与鳞癌为周围型肺癌的常见组织学类型,其中鳞癌占35%,腺癌占64%[2]。本组周围型肺鳞癌病例CT表现，瘤体多较大，瘤体最大径、最小径平均分别5.1cm及4.5cm。多以肿块为主要表现，瘤体边界多数清楚，形态不规则，鳞癌的分叶征象较为常见,且常出现多个浅分叶;瘤体内坏死常见，空洞发生率为24.1%,为典型癌性空洞。与周围型肺腺癌的比较,周围型肺腺癌瘤体多较小，多以结节为主要表现，瘤体边缘常见深分叶，且多见毛刺、棘状突起、胸膜凹陷征和血管集束征等，瘤体内易见空泡影。由于周围型肺鳞癌与肺腺癌不同的组织学特点和生物学行为决定了其CT表现的差异,再结合临床资料，如性别、年龄和有无吸烟史等,术前鉴别两者是可能的。由于周围型肺鳞癌瘤体多较大，胸膜、胸壁或纵隔直接侵犯是鳞癌的又一特征。
3.1 双原发性肺癌
是指在一侧肺或者两侧肺不同部位发生的原发癌,又称肺重复癌[3]。 本组一病例右肺上叶及左肺下叶同时双发肿块，诊断为双原发性肺癌。一般而言,肺部转移癌多位于肺的周边,影像学中具备转移瘤的特点,而第二原发癌则分布无特殊规律,多有叶状外观、周边有毛刺等原发癌的特点。本病例两处肿块均具备原发性肺鳞癌的典型特征。不过单从影像学来进行诊断多有一定的局限性和误诊率,确诊仍需要病理诊断。理论上讲,如果两个肿瘤均由原位癌发展而来,可以认为这两个肿瘤是双原发癌。如果同时或者相继发生的两个癌灶组织学类型不同,可以诊断为双原发性肺癌;如果两者的组织学类型相同,对于同时性发生者,部位各异或者彼此孤立,共同的淋巴引流部位无癌肿,确立诊断时无肺外转移者可以诊断为双原发性肺癌。对于异时发生者,一般认为如果再发肿瘤距离第一个肿瘤间隔超过6个月,则通常认为是第二个原发性肿瘤。随着原发性肺癌发病率的增加以及人们对双原发性肺癌认识的增加,相关报道逐年增多,该病有充足的理由引起人们重视。
3.2 支气管铸形征
与肿瘤相邻的支气管被肿瘤侵犯,肿瘤组织填塞支气管腔并导致支气管轮廓扩大,形成分支状或手指状软组织影,我们称为支气管铸形征。本组有2例出现该征象(图3、4),镜下显示肺鳞癌细胞生长时以原位癌的形式沿支气管壁上皮蔓延,并取代上皮, 且逐渐填塞支气管。在以往笔者所接触的腺癌病例未见此征象，亦未见文献腺癌有类似的表现，故有特异性，可作为鳞癌特殊的生长方式。支气管铸型征导致管腔阻塞的特点是造成鳞癌肿块形态不规则的原因之一。一组关于肺部恶性孤立结节中支气管气像分类和结节细胞类型的研究也认为支气管截断阻塞常见于鳞状细胞癌。
3.3 多结节堆积融合
本组病例中1例如多结节堆积融合，而且边缘光整(图5、6)。多结节堆积融合, 多边形结节形成的原因考虑与肿瘤的多中心生长。边缘光整与以下因素有关:(1)由于鳞癌细胞来源相对腺癌单一,各部位细胞生物学行为和生长速度差别不大,易形成无分叶结节。(2)鳞癌细胞生长较腺癌细胞迅速。其倍增时间较腺癌短，鳞癌瘤体多大于腺癌。鳞癌易于坏死可能和肿瘤细胞生长迅速有关。(3)周围型肺癌有膨胀式和附壁式两种生长方式[4],膨胀式生长为癌细胞增殖,堆积。鳞癌与腺癌的生长方式往往有差异,前者倾向于膨大式生长，而后者多为伏壁式生长。病灶形态体现了周围型肺鳞癌的生长方式是以细胞堆积生长为主, 充填肺泡腔和小叶结构。(4)腺癌具有复杂的组织学特点,一个腺癌瘤体可能有多种细胞来源和多种不同组织学结构的混合体,细胞分化程度差异更大,肿瘤生长时边缘各部的速度差别明显,易形成深分叶征。综上所述,与肺腺癌的HRCT表现比较,周围型肺鳞癌瘤体较大，以肿块为主要表现，瘤体边界多数清楚，并边缘易出现多浅分叶，瘤体内多有坏死及空洞。另外,对于男性老年患者出现于胸膜下的不规则肿块,周边伴有明显的纤维反应,如无慢性结核灶的典型征象,要考虑肺鳞癌的可能。肿块形态及密度的CT敏感性高，肿块主要征象的细致分析有助于肺原发性周围型肺鳞癌与肺其他良恶性肿块或结节的鉴别诊断。鳞癌具有明显的性别优势,男性占优,本组资料显示鳞癌发病率男女比约为3：1(腺癌为1.35：1),发病平均年龄为62岁,较腺癌偏大，与文献报道较为符合。支气管铸形征有特异性，可作为鳞癌特殊的生长方式。双原发性肺癌的患者逐年增加,相关报道也逐年增多，应引起人们重视。
【参考文献】
1 李静,陈正贤,郭纪全.韦格内肉芽肿4例诊治分析.实用医学杂志,2005,21(21)：2396-2398.
2 Sone S, Sakai F, Takashima S, et al.Factors affecting the radiologic appearance of peripheral bronchogenic carcinomas. J ThoracicImaging, 1997, 12: 159-172.
3 郭海周,张春芳,王卫杰.双原发性肺癌的诊治.医学临床研究, 2007, 24(7):1228-1229.
4 周燕发,田芳,陈辉.肺内球形灶血管支气管平行CT征与病理的对照研究.医学影像学杂志,2003,13:17-19.