肝硬化合并急性腹膜后血肿1例

【关键词】  肝硬化;急性腹膜后血肿

　1 病历摘要

　　患者，男，56岁。乏力、纳差、腹胀、少尿并颜色较深，有肝硬化病史10余年，以肝硬化失代偿期入院治疗，一般情况平稳。5年前曾行右侧腹股沟斜疝嵌顿修补术，手术发现同时伴右侧睾丸下降不全(位于阴囊入口处)。体检腹部叩诊呈鼓音，肝区叩击痛(+)。化验： ALT 64u/L，Alb 25.3g/L，Gol 34.10g/L， TBIL 30.5μmol/L，DBIL21.9μmol/L。乙肝六项检查：HBsAg(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)。入院后数天突发右侧腰背部剧烈疼痛，曾行常规透视，提示右侧膈肌明显升高，活动差。随后疼痛加重，临床使用解痉药物无效，在疼痛约8h前后行急诊螺旋CT扫描，结果可见：(1)肝脏体积缩小、轮廓不光整、肝裂增大;肝内多发、大小不等、形态不规则的略高密度结节灶，最大直径约4.0cm;肝脏右叶局部可见低密度灶。(2)脾脏明显增大，以上下径线为主。(3)肝、脾周围可见薄层水样低密度带;(4)门静脉主干直径>1.5cm，脾门区可见成堆的增粗的静脉，贲门平面可见食管静脉增粗、黏膜增厚呈条状向管腔内突出，在管腔内气体对比下显示清楚。腹膜后影像表现为：(1)右肾周围被广泛性高密度影包绕，其密度不均匀，CT值约50HU，范围从肝-肾隐窝平面到骨盆平面，与肾周围脂肪囊形态相当，体积约为(包含其中的右侧肾脏)24cm×17cm×15cm。右肾受压变小并向前、外侧移位;(2)下腔静脉被包裹、受压并向前方移位;腹主动脉右侧被半包围。CT诊断：肝硬化合并门静脉高压、食管-胃底静脉曲张、腹水及右侧腹膜后(肾周)血肿，见图1～4。5天后患者右侧腰背部皮肤出现8cm×10cm皮下青紫淤斑。11天后患者出现胸闷、咯血，呈粉红色、泡沫状，口唇干燥，双肺广泛性湿啰音，以右肺明显。第12天时出现多次吐血而后引发窒息不能救治。

　　图1～3为横断面图像，可见肝脏密度不均匀，实质内多发结节状高密度灶，肝裂增宽。右肾周围为高密度出血包裹，出血灶密度不均匀，右肾受压向前、外移位，体积明显变小，下腔静脉被出血包围，仅贴近腹主动脉。 图4为二维平面重建，可见出血上缘在肝-肾隐窝水平，下缘达髂骨平面，脾脏上下径线增大

　　2 讨论

　　腹膜后血肿最常见于外伤，也可见于凝血系统疾病、血管炎等，以肾周、腹主动脉周围多见[1]。但各种文献资料对由于肝硬化所引起的腹膜后血肿的报道较少见[2]。腹膜后间隙范围广泛，上达膈肌下，下与盆腔筋膜间隙相通，大致呈长梭形改变[3]。Meyers等把腹膜后间隙划分为肾周间隙、肾旁前间隙和肾旁后间隙三个间隙，肾筋膜前层内侧融于中线大血管周围的鞘和结缔组织，肾筋膜后层在内侧融于腰大肌或腰方肌浅面的腰肌筋膜，所以认为两侧肾周间隙在内侧互不相通[4]。由于互相之间联系疏松，可引起其中出血及炎症的上下方向的扩散;同样，由于腰肌筋膜等的阻挡作用，使以上改变局限在肾筋膜囊内或后腹膜腔内。肝硬化后由于假小叶形成，破坏了肝脏正常的解剖及生理功能，在本病例扫描中可见肝实质内多发、大小不等、形态不规则、略高密度的结节灶。在肝硬化的失代偿期：(1)肝脏对醛固酮、抗利尿激素等的灭活能力减退，钠、水潴留容易引起门静脉压力增高，在达到一定程度后，引起侧支循环开放，尤其食管、胃底静脉曲张更明显，或腹膜后的奇静脉、半奇静脉同时扩张;(2)肝脏合成凝血因子减少，脾脏功能亢进，毛细血管脆性增加。循环血液中毒性物质增加，使毛细血管通透性增加，容易引起血管损伤而产生出血;(3)咳嗽或疼痛等行为均可使腹压暂时性明显升高，同样容易诱发急性出血改变。

　　肝硬化的并发症以食管、胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血多见，表现为突发呕血，量较大。该病例在病程的最后一段日子出现的吐血应考虑这种改变。但关于肝硬化的腹膜后出血则各种文献报道较少。该病例右侧腹膜后出血估计量>400ml，占据右侧大部分腹膜后腔，可能为小血管或大血管畸形出血引致，其中的右侧肾脏受到明显压迫并变小。同时由于右侧肾前、后筋膜的限制作用以及出血后的容积效应，对继续出血有一定限制和对抗作用。

　　多数人认为左、右侧腹膜后腔基本不相通，所以出血或炎症一般不会蔓延到对侧，本例患者出血相对较多，以上下方向蔓延明显，几乎与前、后肾筋膜所围成的梭形囊形态相当，在中线部位有向中线左侧的膨胀性感觉而没有突破及进入表现，可证实这一点。患者在发现出血5天后出现的右侧腰背部皮下大范围淤青，究其原因可能是由于坏死组织、出血沿腹膜后肌肉之间的间隙渗透到腹壁各层之间;同时在这一过程中由于血红蛋白分解等原因共同作用所产生。考虑与急性胰腺炎时Meyers所描述的Grey-Turner症所引起的软组织改变机理相当[5,6]。

　　病人于11天后由于短时间内多次反复的呕血及最后并发的窒息而引致死亡，考虑主要是由于食管静脉破裂出血后误吸入呼吸道所致。同时与并发的其他脏器功能衰竭有关。也考虑到与腹膜后血肿所引起的腹膜刺激、并发的疼痛等共同作用有关。肝硬化病人的检查以B超方便适用，但CT检查有更明显的优势，能在显示肝脏改变的同时，显示肝门区、腹膜后血管及门静脉的病理改变。同时由于腹膜后脂肪组织丰富，提供了良好的影像对比，尤其对出血灶的显示有更明确的优势，能更直观地观察出血的范围及周围结构受累情况。肝硬化合并后腹膜出血的病例较少见，但CT的影像诊断则非常明确，同时对分析疾病的发展过程有良好的作用。

【参考文献】
  　1 卢光明.陈坤.CT诊断与鉴别诊断.南京：东南大学出版社， 1999：435.

　　2 耿学敬.别庆收.肝硬化合并自发性腹膜后血肿1例.新消化病学杂志，1994,4(2):207.

　　3 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社, 1994:247.

　　4 Meyers M A.Grey-Turners sign and Cullen's sign in acute pancreatitis.Gastrointest Radiology,1989;14(1):31.

　　5 张谨.宋彬等.急性胰腺炎腹壁受累的CT表现及临床意义.四川大学学报，2003,34(4):766-769.

　　6 Meyers MA.The extraperitoneal spaces: normal and pathological anatomy in: Dynamic radiology of the abdomen: normal and pathological anatomy.4th ed New York：Springer-Verlag，1994:219-239.