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【关键词】 超声引导;乳腺纤维腺瘤旋切术;止痛;止血
由于近年来乳腺纤维腺瘤的发病率呈上升趋势，而且特别好发于年轻女性，所以超声引导下乳腺纤维腺瘤微创旋切术越来越受到病人的欢迎。传统的乳房肿块局部切除术往往会在乳房留有瘢痕，影响美容，给患者造成一定的心理压力，延误了乳房肿块的诊治，特别对于非触及的、多发性的结节性病变的治疗，更给传统的外科手术切除带来一定的困难，也给患者带来了困扰，完美的乳房是女性美的重要标志之一，既能切除肿瘤又能不留瘢痕，是超声引导下行乳腺肿块微创旋切术的确切效果。在进行此项手术的过程中，如何避免患者疼痛、减少出血，将创伤和痛苦降到最低点，一直是我们努力探讨的课题。自2009年7月以来我们开展了超声引导下乳腺纤维腺瘤负压辅助下微创旋切术40例，并就如何镇痛及减少出血等问题做了一定的研究，并达到了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年7月—2010年8月选择在我院收治的病例40例，均为女性，年龄20～52岁，平均年龄37.6岁。
1.2 设备与制剂
TOSHIBA aplio彩超仪，GE Logiq 7彩超仪，Vacora负压旋切装置、Troca套管针，2%利多卡因注射液、肾上腺素注射液、盐酸布桂嗪注射液、血凝素粉剂等。
1.2.1 使用方法
1.2.1.1 设备的使用
彩超仪探头频率7～13mHz，术前进行肿块定位、定数并选择进针路径，术中进行实时监测，始终跟踪针尖及刀头尖的位置，术后观察所有肿块是否切除干净，并观察肿块原在位置是否有积血等。Vacora负压辅助旋转切割仪、10G旋转切割刀、Troca套管针，三者配合使用，可以准确定位并根据肿块的大小及切割的程度调整Troca的位置及切割的方向，使结节切除干净并尽可能少地损伤正常组织。
1.2.1.2 药物的使用
术前盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射;2%利多卡因局麻，麻醉点包括：皮肤穿刺点、腺瘤后方，特别是腺瘤与胸肌间隙(腺瘤靠近胸肌者)、皮下脂肪与腺瘤间隙(腺瘤位置较表浅者、凸向皮下脂肪者);生理盐水、2%利多卡因、肾上腺素混合液;旋切前注入腺瘤与胸肌间隙(腺瘤靠近胸肌者)、皮下脂肪与腺瘤间隙(腺瘤位置较表浅者、凸向皮下脂肪者)、腺瘤内部等;血凝素1kU生理盐水溶解后术前肌肉注射。
1.2.2 患者体位
仰卧位、上身暴露，患侧肩下垫厚约5cm小棉垫，上肢抱于头上，以便有足够的操作空间。
2 结果
40例患者共切除结节94枚，左侧乳腺结节45枚，右侧乳腺结节49枚。病理结果：纤维腺瘤42枚、腺病20枚、纤维腺瘤并乳腺增生34枚。肿瘤最大3.6cm×2.6cm，平均1.8cm×0.8cm。
3 讨论
根据上海长征医院超声科章建全教授编写的(超声引导下乳腺包块负压辅助旋切术规范草案)的要求，我们对40例患者94枚结节进行了旋切治疗(见图1)，手术过程顺利，术中及术后患者无明显疼痛感及明显出血，手术标本完整(见图2)。
3.1 止痛的问题
(1)手术前10min皮下注射盐酸布桂嗪注射液100mg，它可以减少术中及术后的疼痛，此药为速效镇痛剂，镇痛作用为吗啡的1/3，为氨基比林的4～20倍，对皮肤、黏膜、运动器官(包括关节、肌肉、肌腱等)的疼痛有明显的抑制作用。此药皮下注射10min起效，镇痛效果持续3～6h，皮下注射20min血药浓度达峰值。(2)术中局部皮肤用2%利多卡因麻醉。(3)结节后方组织间隙，特别是结节与胸肌间隙(腺瘤靠近胸肌者)、皮下脂肪与结节间隙(腺瘤位置较表浅者、凸向皮下脂肪者)，用生理盐水、2%利多卡因、肾上腺素混合液注射，这样做可以起到以下三个作用：①形成隔离区保护胸肌及皮下脂肪;②局部镇痛;③肾上腺素与局麻药合用可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副作用，亦可减少术中出血。(4)联合应用盐酸布桂嗪的作用：增加镇痛效果，减少利多卡因图1 乳腺腺瘤旋切中图2 乳腺旋切标本的用量，(加肾上腺素时利多卡因的用量一次不能超过7mg/kg)，特别对于一次需切除多个结节者，应用盐酸布桂嗪可以使利多卡因注射量控制在正常用量范围内，笔者曾一次切除双侧乳腺8个结节，而患者无明显疼痛感。
3.2 止血问题
(1)术前30min肌肉注射血凝酶1.0kU，可减少出血倾向，避免或减少手术及术后出血，此药肌肉注射15～25min后开始产生作用，40～45min内达到顶点，注射1.0kU血凝酶20min后，健康成年人的出血时间缩短至1/2或1/3，这种止血能力可保持3天，此药不影响血液中凝血酶含量，故不会导致血栓形成。(2)术中进针通道及腺瘤内部及周围注射肾上腺素及生理盐水、利多卡因混合液，其可以收缩腺瘤的滋养动脉，减少切割造成的出血。(3)患者手术时间应尽量避开月经期。(4)每个结节旋切结束后用纱布自瘤体残腔沿针道反复滚动挤压，将残腔内积血排净，然后压迫瘤体残腔处15min。手术结束后局部用纱布及绷带加压缠绕包扎24h，以避免术后活动后出血。