CT引导下经皮肺穿刺活检术及其临床价值

【摘要】  目的 探讨CT引导下，经皮肺穿刺活检术的临床应用价值。方法 CT引导下，使用BARD半自动活检枪，对84例患者行经皮肺穿刺活检术。对穿刺的成功率、病变诊断的准确性及并发症进行分析。结果 84例均获得合格的组织标本，穿刺成功率100%。以手术病理为标准，定性诊断的准确率为92.8%，其中腺癌30例、鳞癌10例、小细胞癌1例、大细胞癌1例、转移性鳞癌2例，淋巴瘤2例，炎症15例、炎性假瘤4例、放线菌病1例、曲霉菌病2例，间质性肺炎2例，结核14例。19例患者出现并发症(22.6%)。结论 CT引导下，使用BARD活检枪行经皮肺穿刺活检术是一种具有定位准确、安全、成功率高及诊断准确的方法。

【关键词】  肺内病变;X线计算机;经皮肺穿刺活检术

　 Objective To evaluate the clinical value of CT-guided BARD gun biopsy in diagnosing pulmonary lesions.Methods Under CT-guidance percutaneous transthoracic biopsy of lung with BARD gun was performed in 84 patients with pulmonary lesions.To analyze the success rate of percutaneous lung puncture biopsy,the diagnostic accuracy and complications of disease.Results All the procedures were well performed with the technical successful rate of 100%. The final diagnosis was based on the pathological findings.The accuracy of the qualitative diagnosis was 92.8%. Of 84 patients,squamous cell carcinoma was found in 30,adenocarcinoma in 10, small cell in 1,large cell in1, metastases in 2, lymphoma in 2,pneumonia in15, inflammatory pseudotumor in 4, actinomycosis in 1,aspergillosis in 2, interstitial pneumonias in 2,and tuberculosis in 14.The complication occurrence was 22.6%.Conclusion With the help of CT-guidance and the full use of the operating advantage of BARD gun,this technique is safe and reliable, with high accuracy ane less complications.

　　[Key words] pulmonary lesion;X-ray computer;percutaneous lung puncture biopsy

　　CT引导下经皮肺穿刺活检(percutaneous lung puncture biopsy by CT guide)，是应用活检枪或穿刺针经皮穿刺、抽吸，取得肺部病灶活组织标本，行病理组织学检查的技术，对肺部病变的确诊具有重要的作用。在临床工作中，部分肺部病变通过影像学和实验室检查等方法无法确定良恶性或恶性肿瘤的组织学类型，而需要行穿刺活检术。笔者于2008年7月—2009年7月间，行经皮肺穿刺活检术84例，现对手术方法及其临床价值进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　受检患者84例，男52例，女32例，年龄18～78岁，平均年龄56岁。12例为体检发现肺部病灶，其余患者均有不同程度咳嗽、咳痰症状。38例病灶CT检查显示典型恶性征象，表现为分叶状肿块或结节，边缘见短毛刺及胸膜凹陷征，病灶内部见空泡征及坏死，临床为了获得病理类型，以决定治疗方案。20例病灶CT检查难以鉴别良恶性，经脱落细胞学、细菌学等检查均不能明确诊断。

　　1.2 材料与方法

　　1.2.1 术前准备

　　每位患者术前均行血常规、凝血四项、有关传染病、心电图等检查，实验室检查除外禁忌证后方可考虑行穿刺活检术。向患者及其家属说明手术目的、过程及可能出现的并发症，征得患者同意后签署知情同意书。术前训练患者呼气、屏气，消除患者紧张因素，以取得患者的配合。术前行胸部CT平扫+增强检查，全面了解病变部位、形态及血供等情况，手术在胸部CT检查后2～3日内进行。

　　1.2.2 所用器械

　　BARD Magnum 活检枪 (图1)、18G定位针(包括套管及针芯，18G，长度16或20cm)及穿刺针(图2)、金属定位栅栏、无菌穿刺包、消毒用品、10%甲醛固定液、2%利多卡因。东芝AQUILION4排螺旋CT。图1 BARD Magnum 活检枪图2 BARD活检枪用穿刺针

　　1.2.3 穿刺方法与过程

　　根据患者近期的CT检查确定穿刺方式。使用自制的金属定位栅栏贴于患者体表，按患者病情及病灶位置，采用仰卧、俯卧或侧卧体位，扫描层厚5mm，层距5mm，重建肺窗及纵隔窗。根据标志点病变层面及肋间隙之间的关系决定最佳进针部位，避开骨骼、神经、大血管、肺大疱、病灶坏死区，选择最佳进针部位，一般采取水平或垂直进针以便于操作，不提倡倾斜成角进针。测量表皮到胸膜及病灶边缘的距离，计算进针部分、方向及深度。常规消毒、铺巾、局部麻醉，采用一次性定位针刺入皮肤肌肉接近壁层胸膜后，固定套管、退出针芯再进至病灶实性部分的边缘或内部(图3～5)，取材3～5条。所取标本马上置于10%甲醛中固定送检。拔针后按压止血，并复查CT，观察是否有气胸、出血或肺不张等并发症。图3 定位针针尖位于病灶边缘 图4 定位针针尖位于病灶内 图5 同图4(肺窗)

　　2 结果

　　84例患者行经皮肺穿刺术均成功取得组织，80例穿刺过程顺利，一次性穿刺成功，4例患者穿刺2次。术中出现疼痛及气胸10例，出血9例。本组84例，所取标本为条状固体83例，团状黏液1例;长度0.7～1.0cm 50例，1.6～2.0cm 34例;标本颜色呈鱼肉样55例，黑色15例，灰白色相间14例。83例(98.8%)获得阳性病理结果，其中恶性病变46例：腺癌30例、鳞癌10例、小细胞癌1例、大细胞癌1例、转移性鳞癌2例，淋巴瘤2例;良性病变38例：炎症15例、炎性假瘤4例、放线菌病1例、曲霉菌病2例，间质性肺炎2例、结核14例。1例穿刺病理结果阴性，经纤支镜取活检确诊为鳞癌。另有1例患者穿刺病理检查为炎症，手术病理为黏液腺癌。本组假阴性率为2.4%(1/84)。有19例患者出现并发症(气胸10例、肺出血9例)，其中17例为少量气胸及少量出血，经平卧、吸氧及止血治疗后好转，另有2例气胸较多，经胸腔闭式引流、吸氧等对症治疗后好转，未造成严重影响。60例结节及肿块患者中病理结果为肺癌的有39例，占65%。24例弥漫性病变患者中，10例病理结果为肺癌。所有肺癌患者随访3个月～1年，未出现穿刺部位种植转移征象。

　　3 讨论

　　肺部疾病的影像学表现复杂多样，存在异病同影、同病异影的情况，准确的组织学诊断能为临床制订治疗方案如恶性肿瘤化疗方案、手术、炎症、结核的治疗提供重要的依据，能使患者得到及时、正确的治疗。近年来，医学诊断设备的不断发展，肺部疾病的诊断有了很大进展，纤维支气管镜及痰细胞学检查对段及段以上支气管疾病的确诊率较高，但对段以下支气管病变的诊断阳性率较低。正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(PET/CT)是一种新型的影像诊断技术，文献[1～3] 证实18F-FDG PET/CT对孤立性肺结节和肿块有诊断价值，但会出现假阳性和假阴性，且检查费用较高，本组有1例肺部多发结节患者，行PET/CT检查诊断为良性炎性病变，但行穿刺活检病理结果为转移性癌，因此，PET/CT检查有局限性。CT引导下经皮肺穿刺活检术，是一种定位准确、安全有效、穿刺成功率高、病理诊断准确率高、并发症少的检查方法。文献报道[4] CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断肺癌的19个研究中敏感性为95%(CI 0.88～0.92)，对直径大于2cm的病灶敏感性更高，肿物小于2cm者敏感性低。本组病人一次性穿刺成功率95.2%，阳性率98.8%，诊断准确率97.6%，与文献报道大致相符。本组患者使用的BARD Magnum活检枪及18G定位针、穿刺针，操作便捷，一次穿刺，多点取样，获取有效活体组织。在CT引导下经皮肺穿刺活检，首先要定位与选择最佳的穿刺点，这是经皮肺穿刺活检的两个重要环节[5]。病灶大小、部位及病人体位、穿刺角度、进针深度是决定穿刺活检术是否能够成功的重要因素。按患者病情及病灶位置，采用仰卧、俯卧或侧卧体位，使穿刺点在上方或侧方以便于操作，决定最佳进针部位及角度，避开骨骼、神经、大血管、肺大疱、叶间胸膜及病灶坏死区。使用自制栅栏式定位针，能快速、准确地找到最佳穿刺点。气胸为CT引导下经皮肺穿刺活检术最常见的并发症，发生率为19%～44%[6]。本组有10例患者发生气胸，占11.9%，经平卧、吸氧等治疗后好转，其中2例气胸较多，经抽气、吸气等对症治疗后好转，均未造成严重影响。气胸的发生原因主要是因为病灶较深或较靠近胸膜、穿刺次数较多、病人配合不佳、穿刺技术欠佳所致。9例出血病人经平卧、止血等对症治疗后好转。阴性率及假阴性率影响经皮肺穿刺活检的确诊价值，本组患者有1例穿刺病理结果为阴性，另有1例穿刺病理结果为假阴性，经分析原因有：(1)病灶小(2cm以下)，穿刺定位不够准确;(2)病灶较大，穿刺物为中心坏死灶;(3)因穿刺取材少。因此，穿刺时应选择肿物最大直径区，穿刺物为黑色组织，则多为坏死组织，此时应改变穿刺方向及深度，靠近病灶边缘及进入病灶内部后穿刺，则穿刺物为鱼肉样组织;如多次穿刺仍未能取得有效标本，可使用针筒抽吸法取得标本后送检。本组结节及肿块病灶中肺癌占多数(65%)，对此类病灶应提高警惕，若临床怀疑肺癌患者行经皮肺穿刺活检病理结果阴性或为良性病变，根据患者情况可选择再次穿刺。与文献资料[4，6]对比，本组患者穿刺成功率及阳性率高，并发症较少。CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种微创、安全、准确的检查方法，操作简便、准确率高，对肺部病变的诊断有重要的临床应用价值，值得推广应用。

【参考文献】
  　1 Yi CA，Lee KS，Kim BT，et al.Tissue characterization of solitary pulmonary noduk：comparative study between helical dynamic CT and integrated PET/CT.J Nucl Med，2006，47：443-450.

　　2 Orlacchio A，Schillaci O，Antonelli L，et al.Solitary pulmonary nodules：morphological and metabolic characterization by 18FDG-PET.MDCT.Radiol Med，2007，112：157-173.

　　3 郑建国，屈婉莹，姚稚明.18F-FDG PET/CT在孤立性肺结节和肿块中误诊原因分析.中华核医学杂志，2007，27：135-138.

　　4 Schreiber G，McCrory DC. Performance characteristics of diferent modalities for diagnosis of suspected lung cancer.Chest，2003，123：ll5s-128s.

　　5 周彬，潘泰镜，刘树范.对肺癌穿刺细胞学分型诊断准确性探讨.中华病理杂志，1987，16:181.

　　6 Larscheid RC，Thore PE，Scott WJ.Percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy：a comprehensive review of its current role in the diagnosis an d treatment of lung tumors. Chest，1998，114：704-709.