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【摘要】 目的探讨CT对尿路梗阻性疾病的诊断价值。方法对30例经超声或KUB及IVU检查一侧或双侧集合系统扩张，肾脏及输尿管显影效果差，不能达到临床诊断要求;未明确梗阻原因患者行CT平扫加增强检查。结果30例均获得明确诊断，其中输尿管结石18例，肾结核3例，肾脏萎缩1例，膀胱肿瘤累及输尿管3例，单侧异位肾1例，肾盂肿瘤累及肾盂输尿管移行区导致梗阻1例，肾脏巨大肿瘤导致单侧肾功能衰竭未见显影3例。结论对尿路梗阻类疾病当超声和IVU未能明确梗阻原因，需要进一步明确诊断时，行尿路CT平扫加增强检查对判断梗阻部位梗阻原因、梗阻程度、梗阻部位与邻近结构关系时CT检查有很好的作用。
【关键词】 泌尿系疾病;尿路梗阻;X线计算机体层摄影技术
超声及IVP作为泌尿系疾病诊断基本手段，但对部分病例不能明确诊断，需要进一步检查，选择CT平扫加增强能取得良好效果[1];因超声对中下段输尿管显示受肠管影响，有它的局限性，IVP对肾功能受损者不能充分显示;无法作出病因诊断，螺旋CT在临床中得到广泛应用，还可以对图像进行后处理，诊断准确性明显提高且能为临床提供类似IVP的重建图像，给临床医生提供准确、直观的影像资料，对临床医生诊断疾病，确定治疗方案提供客观、可靠的诊断依据。
1资料与方法
1.1一般资料本组30例，男18例，女12例;年龄14~65岁，平均34岁;6例是体检发现肾集合系统积水，上段输尿管扩张，未能明确梗阻原因;24例以腰痛或血尿为主诉;单侧病变23例，其中结石20例，肾盂肿瘤1例，该病例膀胱内有血凝块，随体位改变膀胱内血凝块有移动而确诊;腹膜后淋巴结恶性增大融合累及输尿管2例;双侧病变7例，双侧病变诊断结石5例，结核1例，膀胱肿瘤累及双侧输尿管开口处1例。
1.2检查方法采用日立PRATICO单螺旋CT机，120kV、100mA、时间1s，近期有碘类造影剂使用患者，检查前行常规胸腹透视，主要观察泌尿系有无高密度造影剂残留，以免隐盖高密度小结石而漏诊;本组病例均待造影剂在透视下未见残留后再行CT检查;检查前15~30min饮用清水500~900ml，扫描前3~5min经肘静脉注入10mg速尿，无需憋尿;平扫范围从肾脏上缘到耻骨联合下缘;扫描层厚、层距均为10mm，再经肘静脉注入碘海醇或泛影葡胺2~2.5ml/kg体重计算，注射速度2~3ml/s，所以患者均进行全泌尿系的Ⅱ期扫描，肾实质期，在注入造影剂后60~90s扫描;排泄期视肾功能情况而定，肾功能正常者扫描延迟时间为10~15min，肾功能不良者延迟到30min或更长;所以图像均采用1mm薄层重建;对部分诊断较难病例再行最大密度投影(MIP)重建、多平面重建(MPR)以获得更清晰影像资料。
2结果
30例梗阻性病变，其中结石25例，肾盂输尿管移行区结石2例，上段输尿管结石11例，中段输尿管结石4例，输尿管膀胱壁内段结石8例;梗阻以上输尿管及肾盂肾盏有不同程度扩张，积水较重病例肾脏明显增大3例，肾影稍有缩小10例，肾实质变薄较明显，输尿管扩张一般在10~15mm左右，肾脏显影延迟;输尿管肾实质肾盂血凝块阻塞输尿管合并膀胱内血凝块1例，肾盂增宽，排泄期扩张集合系统内有占位，输尿管内有多发充盈缺损，膀胱内充盈缺损改变体位有位置有改变，排除膀胱肿块，诊断血凝块可靠;肾实质及输尿管内结核实质期可以清晰显示肾实质内不规则脓腔，排泄期可见造影剂填充，最大密度投影(MIP)重建输尿管呈典型串珠样改变，膀胱充盈欠佳，膀胱内壁不光滑;膀胱三角区膀胱壁增厚，膀胱内充盈缺损，膀胱浆膜面不规则，膀胱三角后缘部分脂肪界限消失，界限模糊;肿块累及双侧输尿管开口，双侧输尿管全程扩张并肾集合系统增宽;腹膜淋巴结增大系淋巴瘤病例，增大淋巴结包绕双侧输尿管，双侧输尿管通而不畅，部分梗阻。
3讨论
3.1梗阻解剖、生理特点尿路由集合系统、双侧输尿管膀胱及尿道组成，输尿管是泌尿系中一对细长肌性管道，左右各一，长约20~30cm，输尿管生理结构细长，跨度大，存在生理性狭窄，走行特殊，位置较深，一旦发生病变易引起梗阻 ，尿路梗阻导致集合系统扩张，不及时处理易导致肾脏功能受损，将给患者带来严重痛苦及巨额医疗费用;对尿路梗阻性病变及时明确诊断，早期治疗解除梗阻，保护肾功能对患者极其重要。
3.2尿路梗阻的影像学诊断尿路梗阻性病变最常见发生在输尿管，因输尿管为位于腹膜后空腔性脏器，是软组织结构，在未有造影剂充盈情况下，与周围软组织缺乏对比，其轮廓显示不清，走行细长，且不在同一平面，传统的诊断方法有B超及KUB+IVU，近年来随着CT在基层医院的普及，CT对尿路梗阻的诊断敏感性及准确性非常高;根据文献资料：结石性尿路梗阻CT、B超及KUN+IVU诊断的敏感性分别为100%、64.3%及37%;三种检查方法特异性分别为100%、36.2%及42.6%;非结石性尿路梗阻三种检查敏感性分别为91.4%、20.1%及22.7%,三种方法的特异性分别为100%、85.7%及87.5%;CT对尿路梗阻的诊断明显优于传统检查方法[2，3]。
3.3结石系尿路梗阻最常见原因较大结石检出非常容易，传统检查方法能达到诊断目的，较小结石传统方法可能漏诊需要进一步检查CT可作为首选，薄层扫描或常规扫描后加薄层重建，特别对直径<3mm小结石的检查，可采用超薄层，1mm或2mm，为了减少辐射剂量最好采用常规扫描后薄层重建;输尿管内小结石有临床症状但无泌尿系梗阻的，可行增强检查进一步明确是腹膜后淋巴结钙化还是结石;增强后延迟到输尿管显影再扫描可明确是输尿管内高密度结石还是其他组织钙化性病灶，是输尿管内结构还是其他组织结构;结石可以出现“软组织边缘征”即结石周围被软组织包绕，可用于鉴别结石和盆腔内静脉石，此征象多见于结石，结石越小产生机会越大;若CT影像上无结石存在，但有输尿管扩张和肾周水肿两个征象，说明结石最近已经排除。可进行泌尿系统三维重建了解双侧肾脏双输尿管整体形态特征及走型，给临床医生提供更直观影像;本组18例输尿管结石均在术前明确诊断。CT图像与MRI图像结合对发现阴性结石诊断率明显提高;能明确肾积水是输尿管内在原因或是外在压迫原因，清晰显示结石位置大小范围，尤其对阴性结石效果更好。
3.4非结石性尿路梗阻的影像学诊断CT检查明显优于超声及IVP，文献资料三种检查方法确诊率分别为80%、6.3%和18.8%[4];输尿管良性狭窄多表现为狭窄输尿管管腔呈渐进性狭窄，邻近或周围无异常软组织肿块影，三维重建多可见输尿管狭窄端呈“鸟嘴样”炎性狭窄或术后瘢痕狭窄;结核导致梗阻输尿管呈串珠状改变，肾脏显影延迟，延迟扫描肾实质内见结核性脓腔，即肾实质内与集合系统相通囊状影内有造影剂填充，肾实质面毛糙，无正常肾乳头结构与肾小盏结构有区别;恶性狭窄多表现为梗阻处输尿管腔内或管腔外不规则软组织密度肿块，增强后肿块有不均匀强化，三维重建图像上有输尿管“截断样”改变。CT检查能清晰显示输尿管腔内结构，管壁结构及邻近组织器官结构，管腔内息肉、血凝块、管壁肿瘤、邻近组织器官压迫性病变;CT平扫加增强检查及薄层重建分辨率高，消除呼吸运动伪影，能发现很小病变，因延迟后腔内有高密度造影剂填充形态良好对比，基本不遗漏病变诊断;在增强期，输尿管壁增强后容易辨认，尤其是扩张不明显输尿管;在排泄期，若造影剂排入输尿管则更能证实，而且能发现输尿管内充盈缺损;本组肾盂及膀胱肿瘤累及输尿管有明显充盈缺损;腹膜后淋巴结转移性病变压迫输尿管，表现为不规则软组织影包绕并侵及输尿管突入管腔形成充盈缺损，增强后有不均匀强化方式;可以多角度、多方位旋转观察，既能明确病变与毗邻组织器官的关系，能显示肿瘤位置大小范围，结合轴位图像上输尿管壁不均匀增厚或充盈缺损，使诊断更明确;通过后处理消除这些组织器官对病变观察的干扰，对明确诊断和选择治疗方案有重要价值;此外能避免大部分逆行造影检查，因逆行造影为有创性检查且可能造成泌尿系感染，并且有一定失败率。基层医院即使没有16排CT甚至更好的CT，但是通过常规扫描加薄层重建也能得到很好的影像资料，给临床诊断带来很大的方便，同时可以避免患者到大医院诊疗带来更多的医疗费用支出及路途劳累。将CT用于泌尿梗阻性疾病的诊断及对超声KUB、IVP的补充诊断有很好的效果;而且CT是一种无创性检查,值得推广应用，通过图像后处理能直观、立体、清晰、准确显示病灶，可为泌尿外科医生诊断疾病、评估病情、决定治疗方案提供精确的依据，能更好地服务临床、服务患者。
【参考文献】
1殷波，宋永胜，张辉，等.多层螺旋CT对上尿路梗阻性疾病的诊断价值.临床泌尿外科杂志，2006，21：757-759.
2郭宏骞,刘俊峰,秦民益，等.16排螺旋CT三维重建在泌尿系统疾病诊断中的应用.中华外科杂志，2006，44：1285-1285.
3孙建喃,高丽媛,刘影，等.64排螺旋CT尿路成像的临床应用价值探讨.中国临床医学影像杂志，2008，19，9：620-627.
4洪平，胡道予，万常华，等.多层螺旋CT对显示泌尿系微小结石的实验研究.放射学实践，2001，19(9):641-643.