B超诊断异位妊娠的临床意义

【摘要】  异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，呈逐年上升趋势，严重危及育龄妇女的健康和生命。本文通过对异位妊娠B超声像图表现特点、鉴别诊断等的探讨，总结出B超在异位妊娠的临床诊断中具有无创性、方法简便、准确率高等优势，为临床首选方法。

【关键词】  B超;异位妊娠

　Ectopic pregnancy is one of Obstetrics and Gynecology common acute abdomen, increasing year by year, seriously endanger the health and lives of women of childbearing age. Based on the ectopic pregnancy, through B ultrasonic performance features, differential diagnosis, etc, this paper summarizes B-sonography in clinical diagnosis of ectopic pregnancy with noninvasive,simple method, accurate and higher advantage for clinical preferred method.

　　[Key words]type B ultrasonic;ectopic pregnancy

　　孕卵在子宫腔外着床发育，称异位妊娠，俗称宫外孕，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。其是妇产科的常见病和多发病，是危及育龄妇女健康与生命的常见急腹症之一。近年来有逐渐增加的趋势，且越来越年轻化，成为妊娠早期，孕、产妇死亡的主要原因。如何提高异位妊娠患者的早期诊断率，降低误、漏诊率，避免不必要的死亡，越来越受到现代妇产科医生的重视。

　　1异位妊娠发病原因

　　异位妊娠发病率逐年上升，约占妊娠妇女的1%[1]。其原因复杂，与多种因素有关，如先天畸形、不洁性生活史、盆腔手术史、人流手术史、放置宫内节育器等。特别是输卵管手术等可使输卵管黏膜受破坏造成输卵管粘连、管腔阻塞，亦可引起输卵管周围粘连，形成扭曲、管腔狭窄、蠕动功能受损，受精卵不能通过而种植于宫腔以外的组织器官中，发生异位妊娠。李万珍[2]等对316例异位妊娠患者作病因分析，结果曾有流产史者248例，占78.48%，居首位;剖宫产45例，盆腔炎43例，分别占14.24%和13.61%;放置宫内节育器者37例，占11.71%。罗艳[3]对年龄在19~48岁，停经31~96天的56例异位妊娠患者病因进行回顾性分析，结果有盆腔炎者38例(67.86%)，人工流产史31例(55.36%)，宫内放置节育器者12例(21.43%)，输卵管结扎史者15例(26.79%)。以上资料显示，流产史、盆腔炎为异位妊娠的最主要病因，同时宫内节育器与异位妊娠发生率之间的关系也越来越受到重视。

　　2异位妊娠临床诊断

　　异位妊娠早期往往无明显症状，仅有停经史和早期妊娠反应，有时可有腹痛、少量阴道出血。若发生流产或破裂则表现为急性剧烈腹痛、反复发作、阴道出血、恶心、呕吐、肛门坠胀、甚至昏厥或休克，危及生命。因此，异位妊娠早期诊断极为重要。典型的异位妊娠临床不难确定。对于不典型的病人，目前所采用的辅助检查有血β-HCG检测、B超、CT及腹腔镜等，而B超作为一种简便、迅速、无创性的检查方法显得更为重要。B超能直接显示子宫及附件区结构，不仅能观察宫腔内有无妊娠囊，而且多数病例附件区能观察到异常包块及其未破裂的异位妊娠囊，还可了解到破裂后形成的包块并可根据腹盆腔游离液性暗区的范围，估计出血量的多少，有助于临床诊断。异位妊娠因孕卵着床部位不同，在B超声像图表现出多种不同图像，此为“一病多图”现象[4]。为便于识别多种不同部位异位妊娠，将其分为以下两种类型[5]：(1)子宫外异位妊娠，最常见的为输卵管妊娠，占95%，卵巢妊娠约占0.71%~0.74%，而腹腔妊娠多继发于其他异位妊娠，是一种极其少见但最严重的异位妊娠复合妊娠[6]。(2)子宫内异位妊娠，包括子宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、子宫下段(或瘢痕处)妊娠、子宫角妊娠。由于妊娠时间、宫外孕的位置、破裂或流产的时间各不相同，B超探测所处病程阶段不同，因此B超声像图的表现差异很大。典型异位妊娠的B超声像图表现为子宫稍大(多小于妊娠月份)或正常大小，边界清楚，宫内无妊娠囊存在，内膜回声增强、增厚，附件区可见混合性包块，少数病例可见孕囊，且于囊内可见胚芽及原始心管搏动，结合临床表现及尿妊娠试验一般不难诊断。如无心管搏动，又无明确临床病史，应考虑有假性妊娠囊的可能，要随时B超观察。异位妊娠一旦发生破裂或不全流产，即给诊断带来困难。在破裂型和不全流产型异位妊娠中，声像图多为低回声及混合回声包块，边缘多不整齐，无包膜，与周围组织界线模糊。出血量<100ml时，在子宫旁或直肠陷凹，可见无回声液性暗区，透声欠佳，出血量在100~500ml时，双侧髂窝游离液体深径小于4cm;如超过4cm，出血量则在500ml以上[7]。出血较多时，在肝、脾、肾、子宫周围均可探及片状无回声暗区，并可见到肠管回声在其中漂浮。陈旧性异位妊娠由于病程相对较长，血块机化，主要表现为不均匀的盆腔实性包块，包块内部回声极紊乱，边缘模糊，无包膜，可与周围组织粘连，推动周围组织器官移位、变形。

　　3B超诊断异位妊娠的临床意义

　　B超检查是一种无创性检查方法，受检查者无痛苦，为宫外孕患者的诊断及治疗提供了可靠的依据。但在临床上，异位妊娠不典型的图像较多见，给超声诊断带来了不便，在声像图不典型时没有详细的询问病史及结合临床其他辅助检查而易导致误诊。应注意与下列疾病鉴别：(1)急性盆腔炎：临床表现为发热、白带增多有臭味、妊娠试验阴性等，盆腔内见不规则无回声区，有时见点状强回声漂浮，子宫肌层回声降低。(2)盆腔炎性包块：须与陈旧性宫外孕相鉴别，盆腔炎性包块常伴发热、甚至高热，子宫不大、内膜不增厚，抗炎治疗有效，无闭经史，血β-HCG阴性，B超检查多为低回声实性光团，而陈旧性宫外孕为略高回声光团，光点较粗，穿刺腹腔游离液体进行实验室检查可确诊。(3)黄体破裂：月经周期正常，尿妊娠试验阴性，症状一般发生在月经来潮之前，盆腔见无回声区，往往需手术及病理证实。(4)卵巢囊肿：子宫一侧或双侧见圆形或椭圆形无回声液性暗区，边界清楚，内壁光滑，内有分隔可见强回声带，卵巢囊肿合并感染、出血时，内部回声可不均匀。(5)卵巢恶性肿瘤：卵巢癌虽有不规则阴道流血及腹腔内的游离液体，但一般无剧烈腹痛、昏厥、休克等症状，病人全身情况较差，消瘦、乏力、进行性腹痛、腹胀、血β-HCG阴性，B超声像图表现为一侧肿物为实性或囊实性，内部回声不规则，强弱不均，肿瘤隔或壁厚，粗糙不整齐，有突出囊腔的实性区，当肿瘤浸润或外生时，其轮廓不清，边缘不整齐，且常伴有腹水回声，穿刺腹腔游离液体可作鉴别。(6)急性阑尾炎：有发热、白细胞及中性粒细胞增多等表现;当阑尾管壁充血水肿，阑尾腔扩张积液时，声像图可显示具有盲端的低回声管状结构，阑尾壁增厚，大多数可见同心圆征象，外圆为浆膜层，回声增强边界清晰，阑尾腔无积液者，圆心为一边缘模糊的中强回声团，有积液时则显示为暗区。右下腹肠间隙可见少量无回声区，主要聚集在右下腹，而异位妊娠出血较少时无回声区主要聚集在盆腔。(7)不全流产：须与宫颈妊娠鉴别，不全流产时B超见宫体明显大于宫颈，残留物在宫颈管内与宫腔内均有，或宫腔仅见细条状无回声区而宫颈管内有残留物回声，宫颈内外口均扩张，病人伴有腹痛、阴道流血较多;宫颈内妊娠时宫体增大不明显，宫颈明显增大，宫颈内口不扩张，阴道流血较多而腹痛不明显。异位妊娠在未破裂之前作出明确诊断，不仅为非手术治疗提供有利时机，还可避免人流空吸或盲目保胎，从而减轻病人的痛苦和经济负担。B超检查能直观显示子宫及附件，可确定妊娠囊的位置及胚胎是否存活，确定破裂或流产形成的包块大小及位置，并估计内出血量，具有方法简便、迅速直观、无痛苦、易重复、准确率高等优点，使患者能够得到及时诊断和治疗，是目前临床诊断异位妊娠的首选方法。但是由于病理改变的差异，声像图缺乏特异性，可能出现假阴性与假阳性，易造成误诊、漏诊，所以必须密切结合临床病史、体征、血β-HCG、后穹隆穿刺等，进行综合分析判断，加强超声动态检测，同时要提高操作者本身的诊断技术和水平，才能减少误诊，提高诊断准确率，降低异位妊娠危险性，保障生命安全。

【参考文献】
  　　1乐杰.妇产科学,第7版.北京：人民卫生出版社，2008：105.

　　2李万珍，林卫，陈桂华.316例异位妊娠病因分析.华西医学，2006，21(3)：509-590.

　　3罗艳.异位妊娠病因探讨及预防.临床与实验医学杂志，2008，6(7)：136.

　　4吴钟瑜.新编实用妇产科超声学.天津：天津科技翻译出版公司，2007:97.

　　5吴钟瑜.实用经阴道超声诊断学.天津：天津科技翻译出版社，2008:159.

　　6周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，200:345.

　　7魏可煌，牛俊忘，李泽洪.B超诊断异位妊娠(附201例分析).上海医学影像学杂志，2000,9(3):181-182.