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【摘要】 目的分析急腹症的影像表现，为临床提供诊断依据。方法对125例急腹症患者均进行急诊螺旋CT常规扫描并作出诊断。结果消化道穿孔13例，急性胃破裂1例，肠梗阻18例，胰腺炎19例，肝、胆系统疾病25例，泌尿系疾病22例，阑尾炎17例，腹腔脓肿1例，腹腔异位妊娠2例，出血性疾病4例，腹部血管性病变3例。结论螺旋CT对多数急腹症能做出明确诊断，对指导临床治疗意义重大。
【关键词】 急腹症;体层摄影术;X线计算机
ObjectiveAnalyzed the image of acute abdomen and for clinical diagnosis.Methods125 cases of acute abdomen were all by normal sprial CT scan and diagnosis.Results13 cases are digestive vessel.1 case is acute stomach broken.18 cases are intestinal obstruction. 19 cases are pancreatitis. Acute liver and gaulbladder department disease in 25 cases. Urinary department disease in 22 cases.17 cases are appendicitis. Abdominal abscess was in 1 case.Abdominal cavity ectoipc pregnancy in 2 cases. Hemorrhagic sickness was in 4 cases.Abdominal aortic disease was in 3 cases.ConclusionSpiral CT can diagnoze most of acute abdomen and has value to the clinical treatment.
[Key words]acute abdomen; tomography,X-ray computed
急腹症以急性腹痛为主要症状，常伴随其他的腹部不适，在外科急诊中较为常见，是一种需要及时诊断并采取相应治疗措施的临床急症，又有创伤性和非创伤性之分。选取本院2005—2009年经临床观察或手术治疗的125例非创伤性急腹症患者，分析其影像表现，均取得较好的诊断效果。
1资料与方法
患者125例，其中男73例，女52例;年龄最大74岁，最小13岁，所有患者均有急性腹痛，呈持续性或间断性，部分伴有恶心、呕吐，小腹部及会阴部抽痛、血尿等。所有患者均行急诊腹部CT平扫，部分患者行增强扫描。扫描使用美国GE公司Hispeed DXI螺旋CT机，增强扫描使用碘普罗胺(300mgI/ml)90ml，注射速度2.5ml/s，扫描延迟时间约21～25s。上腹部扫描范围从膈肌顶部到第4腰椎平面，层厚7mm。下腹部扫描范围从第3腰椎向下到耻骨联合平面，层厚10mm。观察局部细节时选用5mm层厚，部分疑难病例行全腹部扫描。所有病例均经手术或临床治疗及其他检查后证实。
2结果
消化道穿孔13例，包括胃溃疡穿孔4例，其中的1例胃体癌性溃疡穿孔在小网膜囊内形成包裹性脓瘘;另外为十二指肠球部溃疡穿孔8例。大量饮用自来水后引起急性胃破裂1例。肠梗阻18例，其中1例为盲肠-升结肠系带压迫引起;4例为粘连性肠梗阻;其余13例为结肠癌所致，其中的3例合并肠套叠。1例肠梗阻患者在灌肠复通时因压力过大引起急性肠黏膜破裂、肠壁内积气。急性胰腺炎16例;慢性胰腺炎急性发作3例。急性胆囊炎14例，其中9例合并胆囊结石。急性胆道炎、胆道积气3例。肝内、外胆道结石7例。急性肝脓肿1例。泌尿系结石19例，肾脓肿2例;急性肾炎并肾周围炎1例。急性阑尾炎17例，其中单纯性阑尾炎6例;化脓性阑尾炎7例;阑尾炎穿孔并周围脓肿3例;肝区异位化脓并坏疽穿孔性阑尾炎1例。妊娠7个月合并腹腔脓肿1例，腹腔异位妊娠2例。出血性疾病4例，包括肝硬化失代偿期急性腹膜后血肿1例;急性膀胱内出血并血肿2例;急性胃出血、血肿形成1例。腹主动脉夹层1例;腹主动脉瘤2例。
3讨论
作为一种检查与诊断方法，螺旋CT扫描图像有较好的空间和密度分辨力，对腹部的多数病变具有定位和定性诊断能力。
3.1消化道穿孔胃穿孔后，游离气体常聚集到双侧膈下;十二指肠球部溃疡穿孔时，气体多弥散到肝十二指肠韧带内及胆囊窝周围(图1)。本组1例患者在大量饮用自来水后引起急性胃破裂，扫描可见上腹部大范围液体密度区，询问病史后得以诊断。1例患者临床考虑肠梗阻行灌肠复通后出现急性腹痛，扫描见升结肠壁内散在气体，考虑压力过大引起肠黏膜破裂后气体进入肠壁所致(图2)。除部分病人外，多数消化道穿孔患者腹腔内的游离气体相对较少，容易与肠管内气体相混淆，但在调整窗宽与窗位后仔细观察，多数能做出明确的诊断。
3.2阑尾炎是临床最常见的急腹症之一，影像表现为阑尾增粗、管腔扩大，扫描或可见其中的粪石呈高密度改变;浆膜面模糊、周围脂肪间隙呈高密度浸润等蜂窝组织炎表现(图3)。但根据文献报道有20%～33%患者由于症状不典型而不能明确诊断[1],Weltman等[2]通过采用对比剂灌肠和/或口服对比剂,局部采用5mm层厚连续扫描，对肿大的阑尾、阑尾周围炎、周围脓肿及相应节段盲肠的改变均能良好显示，使阑尾炎诊断的敏感度和准确率可达98%～99%。本组1例为肝区异位阑尾坏疽穿孔并周围脓肿，CT扫描仅表现为肝脏周围液体密度影，经剖腹探查后确诊。
3.3肠梗阻由于肠管内积液、积气，肠管均有明显扩张，因此形成较好的对比，小肠管径>3.0cm，结肠肠管>5.0cm时为肠管扩张，同时扩张段管腔多呈舒张状态，而梗阻远端肠管则呈空虚、收缩状改变，追踪液体最下端，分析梗阻部位的组织密度、形态、轮廓以及与周围结构之间的关系，多能对梗阻病因做出较好的诊断[3](图4)。
3.4胰腺炎在急腹症中较多见，单纯性胰腺炎表现为胰腺局部或整体增大，实质密度均匀或不均匀性减低，轮廓相对模糊，周围可有液体渗出。出血坏死性胰腺炎在低密度区中可见到更低密度的坏死灶，或可见到范围不等的高密度出血灶。胰腺包膜可增厚，但多数不容易观察到。周围水肿及炎性浸润较明显，胰源性腹水相对常见，液体容积聚集在小网膜囊及脾脏周围，或者表现为大量腹水分散到肝、脾周围。与肠系膜血管之间脂肪间隙模糊、肿胀。肾前筋膜可见增厚，呈单侧或者双侧性，重症患者左侧肾前筋膜同时增厚(图5)。慢性胰腺炎急性发作除可见上述表现外，主要表现为胰腺形态不规则，胰腺管不规则扩张、结石，胰腺实质内可见假性囊肿，应结合临床病史及实验室检查来明确诊断。
3.5胆系疾病以胆囊炎多见，其中多数为结石在胆囊颈部、胆囊管内嵌顿合并炎性改变所引起。胆管结石可见于肝内、外各级胆管内。CT扫描可见胆囊颈部、胆囊管内或各部位胆管内高密度影或低密度充盈缺损。化脓性胆囊炎时胆囊内容物密度可增高，胆囊外缘毛糙，胆囊窝内可见积液，邻近肝脏实质受累后呈低密度改变。由于结石成分不同其CT表现也各异，胆固醇结石多呈等密度或低密度，扫描时不容易被发现。胆总管内结石多表现为高密度(图6)。混合类结石以中心区呈低密度，外圈呈厚度不等的高密度环多见，或者为多层状改变，周围则被胆汁低密度所包绕。对于胆道炎，可单独发生或合并胆系结石，如果观察到胆道内气体可确诊。
3.6泌尿系统以结石最常见表现为结节或团块状、细条状高密度影，以输尿管起始部、盆腔入口处和输尿管进入膀胱处三个生理性狭窄部位多见，可合并肾盂积水和输尿管扩张表现。若同时并发输尿管、膀胱炎症者，可见输尿管壁、膀胱壁增厚、毛糙。肾脓肿表现为肾内的低密度灶，边界模糊，短期内复查，病变密度可变得更低，增强扫描病灶周围可有轻度强化。肾炎并肾周围可见肾体积增大，轮廓模糊;肾实质密度不均匀，肾盂内充盈缺损，周围脂肪囊内索条状、斑片状略高密度灶(图7)，增强扫描无特征性表现，结合临床病史及短期治疗后复查对诊断有帮助。
3.7腹主动脉夹层是由于内膜撕裂后，血液进入中层形成血肿，然后向头侧或尾侧扩展、延伸，可见血管径线增宽，内膜钙化斑向内移位。在DeBakey的分型中，Ⅰ型和Ⅲ型均可使胸、腹主动脉及其分支受累，急诊CT扫描可见血管增宽，上下延伸范围较大，动脉内膜的钙化斑与动脉外壁距离增大。增强扫描可见撕裂内膜片呈弯曲的线状低密度影;可同时显示真、假两个腔或假腔的增强与排空均比真腔延迟;真腔常受假腔压迫而变形等。腹主动脉瘤中95%为肾动脉下型，另外为肾动脉平面以上的高位腹主动脉瘤。扫描可见局部主动脉管腔呈瘤样突出、一段管腔呈纺锤形扩张等改变，如果局部动脉管径>3.0cm，或超过近端正常管径1/3以上者即可确诊[4]。在管壁渗漏或破裂后可见血管外缘模糊，周围脂肪间隙内呈高密度改变。在考虑腹部血管性病变时，均应向上、下方追踪扫描，以观察各主要分支动脉或胸主动脉及心脏是否受累。MRI和多普勒超声检查更能提高诊断准确性。本组1例可见双侧髂动脉内膜分离改变。
3.8出血性病变包括腹膜腔、腹膜后出血和空腔脏器内出血，少量出血CT较难观察。本组1例为肝硬化并急性腹膜后血肿，可见右侧肾周间隙高密度出血，右侧肾脏受压、变小并向前外侧移位(图8)。Gonzalez等[5]认为CT是腹膜后血肿最好的诊断方法。其余1例急性胃出血和2例膀胱内出血，其中的凝血块在CT扫描时呈类软组织密度肿块，密度不均匀，外形不规则，结合呕血或尿血病史多可明确诊断，以上3例均经胃镜、膀胱镜检查证实。
3.9妇科急诊行CT扫描者相对较少，本组2例为腹腔内异位妊娠，其中1例表现为贴附于子宫表面的软组织混杂密度肿块，增强扫描后有强化(图9)，经术后病理证实，所以CT诊断需密切结合临床资料。
图1 十二指肠球部穿孔后，气体弥散到肝门区及肝-十二指肠韧带内(箭头);图2 肠梗阻灌肠后气体进入升结肠各层内;图3 急性阑尾炎腔内粪石，呈高密度，阑尾壁增厚，周围脂肪组织内可见高密度浸润;图4 降结肠癌肠管浸润引起肠梗阻，可见升结肠明显扩张、积液;图5急性胰腺炎，胰腺轮廓模糊，胰管轻度扩张，肠系膜根部水肿、密度减低 ，左侧肾前筋膜增厚;图6 胰腺头部段胆总管内结石呈高密度结节，周围胆汁呈环形低密度;图7 急性肾盂肾炎，可见双肾实质密度不均匀性减低，周围脂肪囊内略高密度浸润，左肾体积增大，左肾后方皮质界面模糊，右侧肾盂内可见高密度结石;图8 肝硬化并急性腹膜后血肿平二维重建，可见右肾周围广泛性出血，右肾受压、变小;图9 腹腔异位妊娠增强扫描，子宫左前上方软组织密度肿块，无明显强化
对于各种非创伤性急腹症的诊断与鉴别诊断，螺旋CT扫描有明显的优越性。超声容易受胃肠腔内气体、腹壁骨性结构的影响而出现假阳性或假阴性诊断;MRI扫描时间较长，同时容易受胃肠蠕动及人体运动的影响而产生各种伪影，在急腹症检查方面并不适用。而螺旋CT扫描可克服以上缺点和不足，已成为急腹症不可或缺的检查与确断手段，可为临床诊断和治疗提供更丰富的依据。
【参考文献】
1Gore RM, Miller FH, Pereles FS, et al. Helical CT inevaluation of the acute abdomen.AJR,2000,174(4):901-913.
2Weltman D I,Yu JX,Krumenacker J，et al.Diagnosis of actue appendicitis:comparison of 52 and 102mm CT sections in the same patient.Radiology,2000,216(1):172-177.
3Balthazar EJ. CT of small2bowel obstruction.AJR, 1994, 162(2):255-261.
4周康荣.腹部CT.上海:上海医科大学出版社,1993:249-255.
5Gonzalez RP,Ickler J,Gachassion P.Comp lementary roles of diagnostic peritoneal lavage and computed tomography in the evaluation of blund abdominal trauma.J Trauma,2001,51(6):1128.