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【摘要】 目的通过对本院近年来23例呼吸道大咯血急诊介入止血的病例进行总结、归纳，探讨急诊介入止血的临床应用及发展前景。方法对呼吸道大咯血病人，采用超选择性动脉插管技术造影，找到出血部位，栓塞靶血管，达到快速止血的目的。结果插管成功率高，未出现严重的栓塞并发症，病人抢救成功，为临床的后期治疗奠定了基础。结论经支气管动脉急诊介入止血具有诊断、治疗双重效果，可直观出血部位，了解出血情况，针对性强、创伤小、源头止血，迅速而可靠。
【关键词】 大咯血;支气管动脉;急诊介入止血
ObjectiveTo summarize 23 patients in our hospital in recent years, involvement of respiratory tract bleeding in massive cases of emergency, inducte the clinical application of the emergency intervention to stop bleeding and prospects.MethodsThe patients with respiratory tract of hemoptysis, used the super-selective arterial catheterization angiography, to find the bleeding site, embolization target vessel to achieve rapid hemostasis purposes.ResultsThe intubation success rate was high, without serious embolic complications, patients were successfully treated,gave clinical basis for the later treatment.ConclusionThe emergency intervention to stop bleeding bronchial artery had diagnosis, treatment, double effect, can observe bleeding site, understand bleeding, had targeted, less invasive, the source bleeding, rapid and reliable advantage.
[Key words]hemoptysis;bronchial artery;emergency intervention to stop bleeding
经导管动脉介入治疗近年发展较快，且具有诊断和治疗的双重效果，已经广泛地应用于各类外周血管出血，成为临床医学诊治中的重要手段之一。经支气管动脉急诊介入止血的应用，使许多以前临床难以处理的情况得以明确诊断并得到有效的治疗,为急诊医学增添了强劲的活力。
1材料与方法
1.1设备与方法
在大型数字血管造影设备下，采用改良Seldinger氏方法经动脉穿刺插管，采用同轴导管技术用微导管超选入出血动脉造影，根据有无造影剂外溢，了解出血情况，然后根据出血部位，超选择性栓塞出血血管。
1.2栓塞材料
常用的栓塞材料有明胶海绵颗粒和聚乙烯醇颗粒(PVA 350～710μm)。明胶海绵取材方便,可在9～14天吸收,使血管再通，能保留和恢复局部组织和器官的功能，将明胶海绵剪成1mm×1mm×1mm大小颗粒溶于造影剂中，待充分混合后，在透视监视下缓慢注入。对出血量不太大的患者可采用微导管超选入出血动脉内灌注加压素促使血管收缩，亦能达到止血的目的。
1.3病例分布
见表1。表1病例分布
2典型病例
病例1，男，52岁，患支气管扩张多年，有反复咯血史，近期因感冒后咳嗽、咯血，经内科治疗，止血效果不佳而转入介入科。行DSA检查，发现右下肺支气管动脉与肋间动脉共干，支气管动脉增粗迂曲，有明显造影剂外溢征象(图1)。采用微导管超选入出血动脉，在确认没有脊髓动脉显影后，用聚乙烯醇颗粒(PVA350)进行栓塞，止血成功。图1右下肺支气管动脉与肋间动脉共干病例2，女，62岁，有结核与支气管扩张病史，突发大咯血，咯血量>500ml，急诊送入本院，原影像资料显示有左上肺结核并空洞，经呼吸内科急诊处理后送入介入室。经左侧支气管动脉造影发现，左上肺支气管动脉增粗并有明显造影剂外溢征象，在支气管动脉造影时发现有肺动脉呈断树枝样显影(图2)，证明有左上肺动脉与左上肺支气管动脉同时向左上肺结核空洞内出血。先用明胶海绵剪成1mm×1mm×1mm大小颗粒进行大分支的封堵，然后用聚乙烯醇颗粒(PVA350) 进行小血管栓塞，止血成功。术后病人结合抗结核治疗，经5年追踪观察，再未发生大咯血症状。图2左上肺支气管动脉与左上肺动脉借空洞相通
病例3,男，60岁，因左肺占位性病变，经病理活检证实为左肺鳞状上皮细胞癌，出现大咯血而入院，经DSA检查证实为左肺门旁巨大肿块出血(图3)，用明胶海绵颗粒+ PVA进行栓塞后出血停止。
图3左肺门旁巨大肿块出血
3结果
经支气管动脉急诊介入止血应用于肺结核、肺癌、支气管扩张及支气管动脉畸形等疾病引起的大咯血，插管成功率高，栓塞后立即止血，未出现严重的栓塞并发症，病人抢救成功，能很快改善患者全身状况，为临床后期的对因治疗奠定了基础。
4讨论
4.1呼吸道大咯血是临床急症之一病因较多，一旦发生常危及患者生命。内科针对呼吸道大咯血的治疗常难以很好控制并易复发，而采用经支气管动脉急诊介入止血，能有效地挽救病人生命，为患者后期的对因治疗奠定基础。
4.2呼吸道大咯血诊断难点在于定位和保证出血动脉的检出率。选择性血管造影为其定位诊断创造了良好的条件，是介入治疗的基础。呼吸道大咯血最可靠的定位征象是造影剂外溢,其出血量达到0.5～1ml/min时，可显示出造影剂外溢，而其间接征象如：血管异常增粗，血管束及新生小血管形成以及支气管动脉与肺动脉或肺静脉异常分流(A-P或A-V分流)也为其诊断提供了相关依据[1]。
4.3呼吸道大咯血的病人防止窒息由于内科止血效果欠佳，而部分患者常因窒息而死亡。经支气管动脉急诊介入止血能否成功的关键是有效地防止病人窒息。方法是患者头部转向一侧，手术床边备好吸痰器。必要时行气管切开术,以免窒息死亡。
4.4支气管动脉造影和介入治疗与脊髓损伤的关系脊髓的血液供应来自脊髓前动脉、脊髓后动脉和根动脉，胸段脊髓的根动脉,来自肋间动脉。如所属肋间动脉的血液不足以供应该段脊髓,则可能出现坏死,引起截瘫[2]。而右侧支气管动脉与肋间动脉共干相当常见，支气管肋间动脉干有时还合并脊髓根动脉，而且体-肺循环之间也会形成侧支循环。支气管动脉造影和介入治疗均可发生脊髓损伤，发生率约为1%[3]。国内外资料报道，高浓度的造影剂与脊髓损伤有密切的关系。因此强调使用低浓度非离子造影剂。为了有效地避免脊髓损伤，可将300mg碘普罗胺稀释1倍，这样既能达到造影的目的，也可减少对脊髓的刺激。术前可先行利多卡因脊髓功能诱发试验，自支气管肋间动脉干推注1%利多卡因3～5ml，如出现双下肢感觉迟钝、无力者为阳性，表明支气管肋间动脉合并根动脉，造影中有时可发现根髓动脉及其“发夹”状走行的脊髓前动脉时,需使用同轴导管技术采用微导管超选择插管避开根髓动脉后再行治疗。在手术过程中，应实时询问和观察患者的不适反应和下肢体征。术后密切观察患者的呼吸、四肢感觉运动及大小便情况。
4.5经支气管动脉急诊介入止血特点在治疗呼吸道大咯血方面具有创伤小，操作简便，疗效迅速可靠等优点，但术后复发仍是广泛关注的问题，文献报道其复发率可达15%～25%。复发原因多种多样，栓塞材料的选择是原因之一，单用明胶海绵不是最理想的栓塞材料。采用聚乙烯醇颗粒(PVA350～710μm)，因其为永久性栓塞剂，颗粒大小均匀，组织相容性好，病理血管栓塞较彻底，侧支血管较难建立，但如有动静脉瘘者,则应先行明胶海绵颗粒堵住瘘口，再用PVA栓塞病理血管，这样可大大降低复发率。
4.6经支气管动脉急诊介入止血时还应注意异位栓塞的问题支气管动脉与肺动脉之间存在的交通支以及病灶区存在的支气管动脉-肺动脉瘘，是发生异位栓塞的解剖基础。支气管动脉-肺动脉吻合支、支气管动脉-肺动脉瘘，可致异位栓塞，使用固体栓塞剂较安全，应慎用液体栓塞剂[4]。导管头端尽可能靠近出血动脉分支,使栓塞的靶向性更高,并降低异位栓塞的几率。经支气管动脉急诊介入止血虽然是一项安全性较高的检查及治疗手段，但仍存在一定的风险，特别是受当时病人的机体状况及医院的设备、人员条件影响较大，如不能快速有效地进行止血，可能会危及生命，这就要求医务人员在条件允许的情况下果断的做出决定，介入中心工作人员迅速到位，争分夺秒地抢救病人。
【参考文献】
1李强,陈士新,赵永昌，等.支气管动脉栓塞术在大咯血治疗中的应用价值.实用放射学杂志,2006,22(3):375-376.
2贺能树,吴恩惠.中华影像医学介入放射学卷.北京：人民卫生出版社，2005：304-305.
3李彦豪.实用介入诊疗技术图解.北京：中国科学技术出版社，2002：133.
4杨熙章,杨利,陈自谦，等.支气管动脉介入治疗中严重并发症的防治.介入放射学杂志，2005，14(5)：536-538.