胰腺炎的CT、超声表现及鉴别诊断

【摘要】  目的 加深对胰腺炎的认识，探讨CT、超声对胰腺炎的诊断价值，积累诊断经验。方法 胰腺炎均采取超声及CT平扫部分病例加做增强检查，对获得的影像进行分析。结果 (1)急性胰腺炎CT多表现为胰腺局部或弥漫性肿大，密度稍减低，边界模糊，临近肾前筋膜增厚;增强扫描坏死区不强化。超声多表现为胰腺肿大，轮廓不清，胰腺水肿性病变多呈均匀一致的低回声;(2)慢性胰腺炎CT多表现胰腺弥漫性增大或萎缩，边界不规则，胰管不同程度扩张，其特征性表现是胰腺走行区有钙质密度影形成。超声多表现为胰腺轻度增大，轮廓不清，与周围组织界限不清，胰腺内部回声增高，分布不均，呈条状或带状增高回声，常合并假性囊肿、胰管扩张、胰管内结石等。结论 CT对急性胰腺炎的诊断有重要作用，对了解病变的范围和程度很有帮助，在提供腹腔和后腹膜腔的综合信息方面也颇有优势。超声显像慢性胰腺炎不如CT，但对假性囊肿和确定伴发的胆石症则较为准确。

【关键词】  胰腺炎;CT;超声表现;鉴别诊断

　　急性胰腺炎是常见的急腹症，也是胰腺疾患中最常见的一种。中年人发病较多，男女大致相等。一般可分为水肿型和出血坏死型两种。水肿型胰腺炎较多见，病变较轻。出血型胰腺炎病变严重，可并发休克、胰腺假性囊肿和脓肿，病死率高达25%~40%。临床上最常见症状是突发上腹部疼痛，疼痛剧烈而持续，伴阵发性加剧，恶心、呕吐大多显著而持久。实验室检查除白细胞增多外，血、尿淀粉酶常显著增高。慢性胰腺炎又称慢性复发性胰腺炎，约半数病人由急性炎症反复发作演变而成。国外以慢性酒精中毒为主要病因，国内以胆石症为常见病因。病人可有反复发作的上腹疼痛与急性胰腺炎近似，其发作频率逐渐增加，亦可无腹痛。CT、超声检查是诊断胰腺炎的重要手段。本文总结了10例急、慢性胰腺炎的CT、超声的表现，旨在加强对该病影像学表现的认识。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集2009年2月—2010年10月进行的CT及超声诊断的胰腺炎病例共10例，所有病例均经病理证实，其中男8例，女2例;年龄32~70岁，平均年龄45岁;急性6例，慢性4例。主要临床症状有上腹痛、呕吐等。

　　1.2 检查方法

　　采用东芝16排CT及彩超。10例均进行了CT扫描及超声检查。CT检查当日晨禁食，扫描前口服3.0%泛影葡胺或饮水800ml，分次 于检查前30min和检查前即刻服完，目的是使胃和小肠充盈，更好的观察胰腺。CT检查4例进行了薄层扫描，4例进行了增强扫描，患者仰卧位，嘱其在扫描过程中闭气，以减少伪影产生。CT增强扫描对比剂为碘海醇注射液80ml，采用高压注射器经肘静脉注射，注射速度为3ml/s，注射后进行双期扫描有利于病变的早期发现。超声检查前患者应禁食8h以上，以减少胃内气体。检查时采取仰卧位，胃肠气体较多时可取半卧位或坐位。

　　2 结果

　　6例急性胰腺炎中4例为水肿型，2例为坏死型，有3例伴假性囊肿，有1例伴胆囊内高密度结石。CT平扫示胰腺密度尚均匀(坏死型密度不均匀，并可见多处低密度影)，胰腺体积增大，边界模糊，胰周围可见渗出，双侧肾前筋膜增厚。增强扫描示胰腺实质均匀强化，胰腺囊性病变和坏死区无强化。超声检查胰腺肿大，严重时可增大3~4倍，轮廓不清，胰腺声像图上回声强度普遍减低，水肿明显时后壁回声呈轻度增强。4例慢性胰腺炎，其中1例伴假性囊肿。CT平扫示胰腺体积缩小，内见斑点状、线条状钙质密度影，胰管稍扩张，如伴有囊肿呈低密度影，壁薄。增强扫描胰腺实质轻度强化。超声检查胰腺轮廓不清，边界不规则，胰腺内部回声增高，分布不均，呈条状或带状增高回声。

　　3 讨论

　　胰腺横卧于上腹部腹膜后区，为实质性器官，其体积小、位置深。诊断主要依靠超声、CT等检查手段。 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是胰蛋白酶溢出被原激活成胰蛋白酶，引发胰腺及其周围组织自身消化的一种急性炎症。急性胰腺炎分为急性水肿型和出血坏死型两种，前者多见，占80%~90%，表现为病变胰腺肿大变硬，间质充血水肿并炎性细胞浸润，后者较少见，病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征。由于胰液、炎性渗出、脓液、出血、坏死组织等聚集在胰腺内外，并可沿多个途径向腹膜后间隙或腹腔内扩散，因此常伴有不同程度的合并症。急性胰腺炎临床上表现为突发性上腹部剧痛，可出现休克，疼痛向腰背部放射，并有恶心、呕吐、发热等。发病前多有酗酒、暴饮暴食或胆道疾患史，另外生化检查也会有阳性发现。 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由各种因素造成胰腺局部、节段或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺实质和胰管组织的不可逆损害。病理上胰腺间质细胞浸润，常有一定量的纤维组织增生，腺泡和胰腺组织萎缩、消失，有钙化或结石形成，胰管不同程度扩张。临床上患者可有上腹痛，可并发糖尿病，常有胆系疾患。 CT对急性胰腺炎的诊断有重要作用，对了解病变的范围和程度很有帮助，在提供腹腔和后腹膜腔的综合信息方面也颇有优势。急性胰腺炎行CT检查时不易口服对比剂，以防观察胰腺的密度变化。胰腺轻度肿大有时难以辨认，需靠临床表现和生化检查诊断。急性胰腺炎典型表现是胰腺局部或弥漫性肿大，密度稍减低，胰周组织常有炎性渗出，导致胰腺边缘不清，临近肾前筋膜增厚，此征象尽管非胰腺炎所特有，但却是胰腺炎的重要标志。胰腺假性囊肿形成时，可见边界清晰的囊状低密度区。脓肿是胰腺炎的重要并发症，可危及生命，CT表现与坏死区相似，为局限性低密度灶，出现气体是脓肿的特征。急性胰腺炎是最常见的急腹症之一，超声检查有助于某些急腹症的鉴别，能够提示或除外某些疾病。超声诊断急性出血坏死性胰腺炎的符合率为89.2%。超声诊断急性胰腺炎主要靠动态观察病情变化，寻找胰腺内、外部积液，假性囊肿等并发症，并观察其消长和演变情况。 慢性胰腺炎CT检查对胰腺实质的显示更加清楚，对钙化、结石的发现也更为敏感。主要表现为胰腺弥漫性或局部增大或萎缩，胰管不同程度扩张，其特征性表现是胰腺走行区有钙化灶及结石形成，常呈斑点状致密影，沿胰管分布。合并假性囊肿形成时表现为边缘清晰的囊状低密度区，CT值接近水的密度。慢性胰腺炎超声的声像图主要表现为胰腺轮廓不清，边界常不规整、与周围组织界限不清。胰腺内部回声增高、分布不均、呈条状或带状增高回声。慢性胰腺炎的诊断比较困难，而超声显像能够显示胰腺的形态结构，其诊断符合率为80%。超声显像诊断慢性胰腺炎不如CT，但对假性囊肿和确定伴发的胆石症则较为准确。超声显像对慢性胰腺炎的诊断灵敏性较高，为一项有价值的诊断方法。CT和超声检查可以准确判断胰腺病变累及范围及临近正常结构的情况。二者必须密切结合，综合分析，并结合临床表现及生化检查。

　　4 鉴别诊断

　　急性胰腺炎临床表现为急腹症，应与急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻等其他急腹症鉴别。急性胆囊炎可有胆囊肿大、囊壁水肿等征象，而胰腺炎则无改变。但胆石性胰腺炎可在胆囊或胆管内可见结石影。急性胃穿孔可在腹部和肝前见明显的气体阴影等表现。肠梗阻则有肠道阻塞的征象，但均应结合临床症状、体征、X线透视和血淀粉酶检查予以鉴别。局限性肿大的胰腺炎应与胰腺肿瘤鉴别。胰腺炎仅有胰腺回声减弱，分布仍均匀，肿块内常可见胰管回声，远端胰管多不扩张或有轻度平滑型扩张。 胰腺癌则呈边缘不规则的弱回声区或质地不均匀的光团回声，肿块内无胰管回声，远端胰管多有扩张，呈串珠型。 慢性胰腺炎，特别是慢性胰腺炎伴有胰头局限增大，有时与胰腺癌鉴别十分困难。它们都可以表现为胰头增大及胰体尾部萎缩。鉴别要点：(1)胰头慢性炎性肿大以纤维化改变为主。(2)动态扫描时慢性胰腺炎的各期强化规律基本与正常胰腺的强化规律一致，胰腺癌则在动脉期 为低密度阴影。(3)发现钙化、假性囊肿，提示炎症可能性大。(4)胰腺癌更易引起邻近血管受侵或被包埋。(5)胰腺癌较早即可能出现肝、腹膜后转移。有时尚需穿刺活检或随访以明确诊断。超声检查鉴别要点：(1)慢性胰腺炎如有局限性增大时，应与胰腺癌鉴别。后者边界不整，有浸润现象，胰腺其他部分则正常。(2)慢性胰腺炎如形成假性囊肿，应与肝、肾囊肿鉴别，也应与十二指肠积液、腹膜后淋巴结肿瘤相鉴别。(3)本病应与溃疡病作鉴别。两者极为相似，但后者可通过胃镜或胃肠造影作出诊断。(4)本病应与胆系感染作鉴别。两种疾病往往同时存在，或互为因果，鉴别比较困难，胆系造影、ERCP检查，可将两者鉴别。超声可以发现胆系结石、胆管增宽，而胰腺无改变。