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【关键词】 甲状腺微小乳头状癌;淋巴结转移;误诊
1 病历摘要
患者,男，43岁。因左颈部肿物两年半，逐渐增大而入院。 于2010年1月20日细胞学穿刺，抽出巧克力样液体，镜下见到大量的蛋白样物和泡沫细胞及少量的组织细胞和炎症细胞，诊断为左颈部囊肿，后7月22日再次细胞学穿刺，仍为左颈部单纯囊肿。查体：左上颈部皮肤隆起，无皮肤红肿，触及3mm×2mm肿物，界清，表面光滑，质软，囊性感，无压痛，活动性尚可。为进一步诊治而入院，入院后B超检查示：左上颈皮下可见35mm×15mm囊性肿物，有包膜，界清，规则，局部内壁可见少许高回声区，其内可见少许血流信号，无回声区内可见大量弱回声光点;其旁可见大小12mm×5mm淋巴结回声，内部回声不均，内见少许血流信号，局部可见少许无回声区(图1)。在扫查过程中无意中探查甲状腺发现左叶被膜下见大小6mm×5mm低回声，界不清，不规则，内见多发强回声钙化点， 其内血流信号丰富(图2)，另甲状腺左叶及右叶分别可见小结节，界清，规则，回声尚可，其内未见明显血流信号。左下颈可见8mm×4mm淋巴结回声，界清，内部回声欠均匀，未见血流信号。超声诊断：(1)左颈部囊性肿物——不除外腮裂囊肿;(2)甲状腺左叶被膜下低回声——微小癌? (3)左上颈及左下颈淋巴结肿大;(4)甲状腺左叶及低回声结节——考虑结节性甲状腺肿。入院后拟行甲状腺探查术及左颈部肿物切除术，术中先行探查甲状腺，于甲状腺左叶被膜处见5mm×5mm结节，周围被膜被肿物放射状牵拉，界不清，表面不光滑，质硬，活动性差，呈实性。完整切除肿物后，送冰冻切片病理回报为恶性，行甲状腺癌根治术。随后切除左上颈肿物，25mm×20mm大小，呈囊实性，界清，表面光滑，活动性佳，内有淡黄色类似胶质的液体，送冰冻快速病理， 回报为左颈部淋巴结转移性癌，并行左颈部淋巴结清扫术。最后病理为左甲状腺被膜下微小乳头状癌，淋巴结转移性癌(5/23)， 左颈部：3/16,胸骨上窝：2/6。图1 左颈部囊性肿物声像图图2 甲状腺左叶微小癌声像图
2 讨论
本病误诊主要原因是细胞学穿刺诊断为颈部囊肿引起，其次前几次未认真检查甲状腺，当发现甲状腺内微小癌后，对其可以发生淋巴结转移认识不够。世界卫生组织1988年限定肿瘤直径≤1.0cm的甲状腺结节为甲状腺微小癌(TMC)。绝大多数TMC的病理类型为乳头状癌，故有人称之为乳头状微小癌，甲状腺微小癌的预后较好，其10年病死率为0.37%～4.30%[1，2] 。由于高频超声的广泛应用，检出率明显提高，优势明显大于CT、MRI等。有关TMC颈淋巴结转移率报道不一，近年来许多研究证明颈淋巴结转移与否明显影响预后。张少锐等[3]报道20例TMC无1例发生转移，李小龙等[4]报道110例TMC中，颈部淋巴结转移率20%，由于TMC的原发结节较小临床触诊比较困难，有部分病例是以颈部淋巴结肿大为TMC最早出现的临床表现，淋巴结内的肿瘤发展可能快速而发生囊性坏死和淋巴结退化，不少颈部淋巴结转移可被误诊为颈部囊性病变或支气管囊肿。在今后工作中，在探查时一定要仔细，并且想到甲状腺微小癌可以发生淋巴结转移，从而提高诊断的准确性。
【参考文献】
1 Hay JD，Grant CS，van Heerden JA，et al.Papillary thyroid microcarci-noma:a study of 535 cases observed in a 50-year period.Surgery，1992，112(10):1139.
2 张仑.甲状腺乳头状微小癌.中国肿瘤临床与康复，2001，8(5):51.
3 张少锐， 梁兆煜 ，谢学羿,等.并存于良性疾病中甲状腺微小癌的病理特征及外科治疗.新医学， 2005,36(2)：85-86.
4 李小龙，高明，郑向前，等.甲状腺乳头状微小癌的临床生物学特性研究.中国肿瘤临床，2007，35(23)：1325-1327.