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【摘要】 目的 分析肝包虫病多期增强扫描的CT表现，评估肝包虫病所致临近肝血管受侵犯及变化情况，为临床实施手术提供可靠的影像依据。方法 收集2007年2月—2010年10月在我院经手术、病理证实的肝包虫病380例，所有病例术前均行螺旋CT多期增强扫描，原始数据作增量图像重建，对肝动脉、门静脉及肝静脉行MPR、MIP和VRT、 SSD等图像后处理技术，观察肝包虫病病灶及病灶对肝血管的侵犯情况。结果 所有病例在术前诊断肝包虫病，380例肝包虫病灶不同程度侵犯肝门、下腔静脉、肝血管主干及分支，表现为：240例侵犯第一肝门、肝动脉、门静脉、肝门胆管;200例侵犯第二肝门，侵犯肝右、中、左静脉及其分支;220例侵犯下腔静脉。受侵犯血管被包绕、受压迫、推挤、变形，血管管腔狭窄、截断;受侵犯血管外形扭曲，呈“单侧弧形”圧迹和或“双侧弧形”、“波浪”状挤压征，受侵犯血管截断呈“杯口”状、“杵”状、“鸟嘴”状。40例合并肝硬化、门静脉高压、少至中量腹水形成。结论 多层螺旋CT多期增强扫描在诊断肝包虫病中，结合图像后处理技术，能明确判断肝包虫病类型，病灶数目、位置、大小、形态、密度及病灶侵犯相邻肝门、肝血管、下腔静脉等情况;评估病灶对血管的侵犯情况，为临床设计、制订治疗方案、手术前、后评估提供可靠的影像依据。
【关键词】 肝包虫病;多层螺旋CT;肝门;肝动脉;门静脉;肝静脉
Objective To analyze the contrast-enhanced spiral CT manifestations of hydatid disease of liver, estimate the change of liver blood vessel's being encroached arising from hydatid disease of liver, and provide the trustworthy medical imaging thereunder for carrying out clinical operations.Method Collected 380 hydatid disease of liver cases having been testified by operations and pathology in our hospital from February, 2007 to October, 2010. All the cases have been contrast-enhanced spiral CT scanned and initial data have been incremental image rebuilt before operations. Image post-processing technology, for example, MPR, MIP, VRT and SSD, would be applied to hypogastric artery, portal vein and intercostal vein, observing how hydatid disease of liver and its nidus encroach on liver blood vessel.Result Before operations, hydatid disease of liver will be diagnosed in all cases, which shows that 380 hydatid disease of liver nidus encroach on anus, postcava, hepatic vascular trunk and its branches. Represent: first anus, hepatic artery , portal vein and hilar bile duct are encroached upon in 240 cases. Second anus, left, middle and right liver vein are encroached on in 200 cases. postcava , in 220 cases. Blood vessels being encroached are encysted and compressed. Then blood vessels will become deformed and narrow. Finally, the external form of blood vessels being encroached become twisted, present “unilateral arc”,“bilateral arc” or “wave” extruding symptoms. All the blood vessels being encroached present shapes like “rim of a cup”,“pestle” and “beak”. And hepatocirrhosis and portal hypertension will be appeared in 40 cases. Conclusion As diagno-sing hydatid disease of liver, multiphase multi-slice helical CT enhanced scan being combined image postprocessing technology can explicitly judge the types of hydatid disease of liver, the number, size, position, configuration and density of the nidus, also including how nidus encroach upon adjacent anus, hepatic blood vessels and postcava etc. Evaluate how nidus encroach on blood vessels, formulate treatment protocols for clinical design, make preoperotive and post-operative evalution for providing reliable medical imaging thereunder.
[Key words] hydatid disease of liver;multi-slice helical CT;anus; hepatic artery;portal vein; hepatic veins
肝包虫病(即肝棘球蚴病，hydatid disease of liver)是牧区和半农半牧(地)区常见多发的人畜共患寄生虫病。目前在临床诊断中，主要依靠流行病史、Carsoni皮肤试验、B超、CT扫描、MRI等检查做出诊断。现将我院经手术、病理证实的380例肝包虫囊肿病的多层螺旋CT表现及临床价值进行分析报道如下。
1 临床资料
收集本院经手术、病理证实的肝包虫病380例，男150例，女230例，女性多于男性;年龄10~78岁，平均39.6岁。380例临床表现为不同程度腹部胀痛，228例感腰背部不适，其中40例有轻至中度发热，112例无明显症状。所有病例均有牧区生活史，有食生肉史。所有病例术前均经多层螺旋CT多期增强扫描检查。扫描机型为Somatom Emotion 6多层螺旋扫描机。进床式全肝脏螺旋扫描，扫描电压：110kV，电流：20~80mAs，准值器：6×1 mm，层厚：8mm，螺距1.25，旋转时间：0.8s/圈：重建间隔1.25mm，体部卷积核：B31s/B40s;增强对比剂：优维显100ml或欧乃派克100ml，肘前静脉团注，注射流率：3.0~4.0ml/s。扫描时间：行注射对比剂前平扫，注射对比剂后25、40、70s扫描。采用软件版本syngo CT 2006A图像后处理：增量图像重建，采用多平面重建(MPR)，3D血管最大强度投照法(MIP)、容积再现技术(VRT)、表面遮盖显示法(SSD)等后处理技术[1，2]。
2 结果
(1) 肝包虫病380例中，350例为囊型包虫病，囊肿共659个，156例为单发病灶，为直径2~21 cm的单纯囊肿型;68例多子囊型(图1);126例为多发(病灶个数≥2个);260例出现不同程度多形态不规则钙化;52例包虫囊肿合并感染，肝包膜受侵犯;16例肝脏、腹膜腔、盆腔多发包虫囊肿合并感染;4例合并胸腔包虫病;18例囊肿向小网膜囊、右腹膜腔延伸。30例泡型包虫病表现为不规则低密度影和(或)钙化影并存。(2)在轴位、图像后处理的冠状位、矢状位、3D肝血管成像图像上，380例患者肝血管均有不同程度的受侵犯，240例侵犯第一肝门，累及肝动脉、门静脉、肝门(内)胆管;200例侵犯第二肝门，其中20例侵犯肝右、中静脉支，138例侵犯肝右、中、左静脉支，42例侵犯肝左、中静脉支;40例合并肝硬化、门静脉高压、少至中量腹水形成;220例下腔静脉受推挤、移位，可见下腔静脉一侧管壁呈“单侧弧形”挤压征改变(图1)，管腔狭窄;部分病灶发生包绕粘连，与管腔外壁分界不清。30例泡型包虫病(图2)同样侵犯第一、二肝门、肝动脉，门静脉、下腔静脉、肝门胆管受压、移位、变形、截断。综合表现为：肝门结构变形、移位;病灶包绕、粘连、挤压、截断受侵犯肝血管主干及分支、下腔静脉，受侵犯血管呈“双侧弧形”和或“单侧弧形”(图1) 、“波浪”状挤压征，管腔狭窄，截断血管呈“杯口”状、“杵”状、“鸟嘴”状改变;在3D图像上，受侵犯肝血管近端表现为变形、移位、增粗、截断，远侧分支血管影消失(图2~9)。图1图2图3
3 讨论
肝包虫病是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏而发生的寄生虫病，主要流行于我国的牧区、半农半牧地区。肝包虫分两种类型：一种是细粒棘球绦虫感染引起的囊型包虫病;另一种是由多房棘球绦虫感染所致的泡型包虫病。本组选择性收集肝包虫病资料380例中，女性发病率高于男性，约1.53：1。泡型包虫病(细粒泡球蚴)30例，约为7.89%左右，本地区的泡型包虫病发病率远高于有的学者统计为1%~2%的数字[3]。(1)平扫描：肝脏增大，肝包虫病灶呈液性密度影，细粒棘球蚴为囊性膨胀生长性病灶，细粒泡球蚴以病灶为中心向周围肝组织内蔓延的不规则低密度;病灶常合并钙化灶，相邻组织结构、器官不同程度移位、变形。(2)肝包虫病增强扫描：动脉期、门脉期、肝静脉期通过对病灶、相邻肝血管及肝组织的表现，经横断位图像及后处理图像观察肝包虫病病灶对邻近肝血管所致的改变：①肝包虫病对肝血管压迫、推挤程度，与病灶所生长的位置(病灶与肝血管的距离)、大小成正比，肝血管受侵犯程度与病灶感染也有密切关联。肝包虫病侵犯肝血管不同于肝恶性肿瘤侵蚀肝血管，囊型包虫病为膨胀性慢性生长，泡型包虫病为小囊泡以弥漫性的方式生长，以慢性压迫、推挤、包绕、粘连使本无器质性破坏的肝血管壁产生改变，使之移位、变形、管腔狭窄、截断。②根据肝内、外门静脉主干及分支、肝静脉及分支，下腔静脉、肝动脉、肝门、肝内外胆道系统包裹、粘连、移位、变形、截断等侵犯情况，评估血管受侵犯情况，是设计手术方案非常重要的依据;通过术前充分观察血管改变情况，作好术前分析、选择、制定术中结扎、吻合肝段血管(囊型包虫病实施闭合式手术、开放式外囊完整摘除术或次全摘除术[4];泡型包虫病治疗一般行肝叶、肝段切除术)，有助于术中减少出血，利于患者康复。③做好术前评估，对严重侵犯肝门、肝外胆道系统，行肝段、肝叶切除困难大、风险高，严重肝硬化、大量腹水和严重肝功能损害等，不适宜实施外科手术切除的患者，在保障患者治疗安全的前提下，可选择药物治疗(阿苯达唑)、CT、MRI介入[5]、氦氟刀治疗、肝脏移植手术等治疗，达到可行、有效的治疗目的。综上所述，我院肝包虫病防治中心对所属地区部分牧区筛查发现，牧区群众棘球蚴病发病比例很高，严重影响患者生活、生产，甚至危及生命。在肝包虫病诊治中，对肝包虫病，外科手术是首选治疗。肝包虫病的术前诊断，目前采用的多种影像学检查方法足以保证对该病有很高的确诊率和准确判断肝血管的损伤程度。多层螺旋CT多期增强扫描为肝包虫病术前常规检查之一，能明确肝包虫病的诊断，充分显示肝血管的受侵犯情况，通过对肝血管受侵犯情况的观察，临床上在选择设计治疗方案和实施手术治疗中有非常重要的价值和意义。缺点：受损肝血管显影与造影剂浓度、注射量、注射速度、扫描时相、病灶位置、大小密切相关，后期图像处理技术也可以影响受损肝血管的显示;多层螺旋CT多期增强扫描检查和MRI检查一样费用较高。CT、MRI在肝包虫病对血管侵犯、血供方面的报道有限，我们观察到CT多期增强扫描肝包虫病，病灶囊壁(或发生层)门脉期强化明显高于动、静脉期;有学者研究发现，肝包虫病泡棘球蚴发生层在B超造影显示毛细血管网供血，强化明显。肝包虫病病灶主要是肝动脉、肝门静脉供血[6，7]，目前尚未明确，还有待进一步研究。笔者结合实际工作中所见和临床应用，初探多层螺旋CT多期增强扫描评估肝包虫病肝血管改变及受侵犯情况，为临床设计、制订治疗方案、实施手术可行性评估，提供可靠的影像学依据。(本文图4~9见附页2)
【参考文献】
1 杨诚.正常人肝脏门静脉系统螺旋CT血管成像扫描时相的优化.中华放射学杂志，1999，33(4)：251-254.
2 刘松涛.螺旋CT肝脏双期增强扫描:动脉期和门脉期最佳扫描时间窗的确定.山东医科大学学报，1998，36(9)：255-257.
3 武忠弼.病理学，第3版.北京：人民卫生出版社，1995：590-594.
4 温浩，徐明谦.实用包虫病学.北京：科学出版社，2007：187.
5 张雪哲,卢延.CT、MRI介入放射学,北京：科学出版社，2001，123.
6 李莉.肝泡棘球蚴门脉血供的实验研究.新疆医科大学,2006年硕士论文.
7 郑云慧,张凤岗,陈焕新,等.青海大学附属医院.造影增强超声在肝泡型包虫病与其他肝实性占位性病变中鉴别诊断价值的研究.