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【摘要】 目的 探讨颈动脉超声检查术在临床应用中，对冠心病、糖尿病、高血压病、脑梗死等疾病中动脉粥样硬化的诊断中所起的作用。方法 应用GE730pro超声仪的线阵探头，频率5~11MHz对冠心病、糖尿病、高血压、脑梗死患者进行颈动脉超声检查，记录和分析颈动脉内膜至中膜厚度(IMT厚度)，有无动脉粥样硬化斑块，斑块的类型和数量及血管管腔有无狭窄，狭窄的百分比。结果 共检查患者1213例，其中冠心病256例、糖尿病419例、高血压病95例、脑梗死 443例，其中符合动脉粥样硬化的患者分别是：冠心病235例、糖尿病393例、高血压病82例、脑梗死426例，所占检查的百分比为：冠心病91.79%、糖尿病93.80%、高血压病86.32%、脑梗死96.16%。结论 通过颈动脉超声检查结果与临床对照，证明颈动脉超声检查术是一种便捷、可靠的诊断动脉粥样硬化的手段，对临床这一类疾病具有极高的诊断价值。
【关键词】 颈动脉;超声检查术;内膜至中膜厚度(IMT);动脉粥样硬化斑块;高血压;糖尿病;冠心病;脑梗死
Objective To study the adoption and evaluation of carotid artery ultrasound to access the arteriosclerosis plaques of clinical disease, so as to coronary heart disease, diabetes, hypertension, cerebral infarction.Methods Ultrasound scanning was performed by using GE 730 pro, with linear array probe , frequency is 5-11MHz, to exam the carotid artery with the patient who suffered from coronary heart disease, diabetes, hypertension, cerebral infarction. To record and analyse intima media thickness(IMT) of carotid artery, whether there was arteriosclerosis plaque in it .The type and the amount of the plaque,and whether there was stenosis in the vessels, and to calculate the percentage of the stenosis.Results To exam total 1213 patients, coronary heart disease were 256, diabetes 419, hypertension 95, cerebral infarction 443.To diagnose the arteriosclerosis plaque by ultrasound respectively was : coronary heart disease 235, diabetes 393, hypertension 82, cerebral infarction 426. The percentage of arteriosclerosis plaque of these disease respectively was : coronary heart disease 91.79%, diabetes 93.80% , hypertension 86.32%, cerebral infarction 96.16%.Conclusion To contrast the result between carotid artery ultrasound and clinical diagnosis, it can prove that the carotid artery ultrasound is a good method to diagnose the arteriosclerosis plaque,which is simple and reliable. So carotid artery ultrasound has high value to diagnose these diseases.
[Key words] carotid artery ultrasound;arteriosclerosis plaque;IMT;hypertension; coronary heart disease;diabetes; cerebral infarction
随着人们物质生活水平的提高，运动水平的下降，冠心病、糖尿病、高血压病、脑梗死等疾病的发病率越来越高。有文献报道：颈动脉内膜至中膜(IMT)增厚是颈动脉早期粥样硬化的标志，与心脑疾病的发生有着密切的关系。随着彩色超声仪性能的不断提高，已能用超声检查的方式来检测颈动脉的IMT，血管壁的斑块，管腔有否狭窄及血流动力学等情况，直观地了解动脉粥样硬化的进展情况，从而对上述疾病的发展、治疗和预防都能起到极大的指导作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2008年1月—2009年12月检查的1213例颈动脉患者进行回顾性分析，其中冠心病256例,年龄平均(70±4)岁;糖尿病419例,年龄平均(61±7)岁;高血压病95例,年龄平均(62±5)岁;脑梗死443例,年龄平均(73±4)岁;所有患者年龄平均为(69±5)岁，男516例，女697例。
1.2 仪器
应用GE730pro彩色超声仪的高频线阵探头，频率5~11MHz。
1.3 方法
1.3.1 超声检查方法
受检者取仰卧位，双肩部垫高，头后仰，充分暴露检查一侧的颈部。首先以二维实时横向显示颈动脉，探头从颈根部探测近心端，沿血管走行方向向头侧移动，跨过颈动脉窦部，直至颈内及颈外动脉，测量血管的内径，包括：前后径及左右径。再沿血管走行方向做纵向扫查，观察血管内膜，测量内中膜厚度(即IMT厚度)，观察血管壁是否光滑、管壁有无斑块形成，斑块的部位、形态、大小(主要测量斑块的长度和厚度)，血管有无狭窄或闭塞等情况。然后,观察彩色血流的方向、充盈情况，有无充盈缺损，测量颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的PSV(收缩期峰值血流速度)、ED(舒张期末血流速度)、RI(阻力指数)。
1.3.2 判断标准
正常颈动脉内膜纤细光滑，管壁呈典型的“双线征”，内中膜厚度(IMT)<1.0mm;颈动脉分叉处内中膜厚度(IMT)<1.2mm。当颈动脉内中膜厚度(IMT)>1.0mm，颈动脉分叉处内中膜厚度(IMT)>1.2mm，内膜回声断续，不规则，为内膜增厚。当内中膜厚度(IMT)>1.2mm，颈动脉分叉处内中膜厚度(IMT)>1.5mm，为动脉粥样硬化斑块形成[1]。颈动脉粥样硬化斑块分类：(1)软斑：形态不规则，内部呈低回声。(2)硬斑：呈强回声或伴后方声影。(3)混合斑：回声不均匀或兼有低回声、等回声、强回声或伴声影。
1.3.3 颈动脉狭窄程度的超声评估标准
包括：二维图像、彩色血流显像所得的血管形态学和脉冲多普勒检测血流动力学指标来评估。(1)形态学指标：内径狭窄百分比和面积狭窄百分比，是通过二维图像或彩色血流图像上进行测量来完成的。对于对称性(向心性)狭窄，可计算内径狭窄百分比，计算方法为：内径狭窄%=[(D-d)/D]×100%(D：正常管腔直径; d：狭窄部残留腔内径);而非对称性(偏心性)狭窄者则应计算面积狭窄百分比， 计算方法为：面积狭窄%=[(A-a)/A]×100%(A： 正常管腔面积;a：狭窄部残留腔面积)。当管腔内斑块或血栓回声很低，用二维图像难以确定狭窄部管腔的内缘时，CDFI可帮助狭窄部残留管腔的显示。(2)血流动力学判断颈动脉狭窄程度的指标是根据2003年美国放射学会超声专业制定标准：a.内径狭窄<50%者：PSV<125cm/s，EDV<40cm/s，ICA psv/CCApsv <2;b. 内径狭窄50%~69%者：PSV：125～230cm/s，EDV：40~100cm/s，ICApsv /CCApsv ：2.0~4.0;c. 内径狭窄>70%～接近完全阻塞者：PSV>230cm/s，EDV>100cm/s，ICApsv /CCApsv>4.0(其中：1.PSV为狭窄处的收缩期峰值流速;2. EDV为狭窄处的舒张期末流速;ICApsv /CCApsv 为颈内动脉与颈总动脉的收缩期峰值流速比值)。
1.4 统计学方法
超声检查各个疾病的颈动脉粥样斑块发生率用百分比方法统计，所有统计分析均以P<0.05为差异有高度显著性。
2 结果
2.1 各疾病动脉粥样硬化的发生
超声检查的颈动脉粥样硬化斑在冠心病患者、糖尿病患者、高血压患者、脑梗死等各疾病中的发生比例见表1。表1 各疾病动脉粥样硬化的发生比例表1中显示：冠心病、糖尿病、高血压、脑梗死的颈动脉内粥样斑块形成的概率都很高，总发生率为93.65%，各个疾病的发生率分别为冠心病 91.79%，糖尿病93.80%，高血压病86.32%，脑梗死96.16%。
2.2 各疾病动脉粥样硬化的斑块类型
高血压患者、冠心病患者、糖尿病患者、脑梗死患者颈动脉的斑块类型统计见表2。表2 各疾病动脉粥样硬化的斑块类型
2.3 各种疾病中各型斑块的比例
表2中显示：高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死的颈动脉内粥样斑块基本是各种斑块都有，按照百分比统计各种疾病中各型斑块的比例见表3。表3 各种疾病中各型斑块的比例 从表3可以看出脑梗死一组患者的混合型斑块的比例较其他疾病为高。
2.4 彩色血流方面
有动脉粥样硬化斑块的颈动脉内都有血流充盈缺损，而随斑块的大小、范围不同而不同，斑块越多，范围越广，充盈缺损越大，管腔也随之狭窄，当斑块几乎充满动脉管腔时，彩色血流显示出断续的细线样或星点样血流，当管腔全部闭塞时，动脉管腔内则没有彩色血流显示，同时测量不出颈动脉的PSV、ED和RI值。在脑梗死患者一组病人中，有75例有一侧或双侧颈总动脉或颈内动脉的血管有不同程度狭窄，有24例患者有颈内动脉的闭塞。有颈动脉狭窄的患者中，用直径狭窄百分比和面积狭窄百分比测量狭窄率，发现狭窄率<50%者，PSV、ED和RI值大多数没有太大变化，血流增速不明显，而当狭窄率在50%~85%时，有73%的患者的PSV测值偏快，大于120cm/s，但是，也有部分病例的颈外动脉没有发现斑块和内径狭窄的情况下，PSV高于正常流速，占5.1%。
3 讨论
动脉硬化是全身性的病变，主要累及弹力型动脉、大小动脉内膜。病变特征是血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，并使动脉壁变硬。粥样斑块突入血管腔可使管腔变窄，造成其所支配区域血供不足。本组研究中可见，冠心病、糖尿病、高血压、脑梗死的颈动脉内粥样斑块的检出率都相当高，高达80%~90%，这与上述疾病的发生和发展都有极大的关系。颈动脉血管硬化与冠心病[2]关系密切，并可作为预测冠心病的独立因素。本组检查患者均做过冠脉造影检查,确诊为冠心病,颈动脉超声在这些人群中诊断颈动脉粥样硬化斑块者为393例,占93.80%,比例很高,说明颈动脉的粥样硬化情况与冠状动脉硬化间有密切联系,颈动脉管壁的情况可以客观反映冠状动脉的血管情况[3]。糖尿病患者由于长期高血糖，引起血小板功能紊乱，巨噬细胞释放多种酶促进血管内皮细胞增生，引起内膜损伤，加速动脉硬化的形成[4]。2型糖尿病存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，可直接促进动脉中层的平滑细胞增生，促进动脉硬化的发生。糖尿病患者存在脂质代谢异常[5]，血浆中胆固醇增加，载脂蛋白可通过与纤维蛋白结合而抑制纤溶，因此它可延缓血栓溶解，间接促进斑块发展。高血压病与血管硬化关系密切,高血压患者随着血压的增高，使大动脉的顺应性减低，血管内结构逐渐发生改变，血管平滑肌细胞肥大、增生，结缔组织增生，致使血管壁增厚，血管管径比例增大，阻力增大，顺应性减低，这些血管变化，在颈动脉表现尤其明显。颈动脉IMT增厚及颈动脉粥样硬化斑块形成与脑梗死的发生关系密切。斑块的性质及稳定性也与脑梗死的发生相关，稳定性斑块以钙质为主要成分，多为硬斑;不稳定性斑块多为软斑和混合型斑块为主，由脂质、纤维蛋白原和血小板凝集形成的血栓成分为主，易形成溃疡、表面血栓形成、斑块出血或栓子脱落造成血管狭窄、闭塞或形成栓塞。颈动脉作为脑动脉的上游血管，其硬化程度与脑血流供应直接相关[6]。本组病例中，脑梗死患者的软斑和混合斑占比例较高，他们质地松散，极不稳定，内部非常容易出血而形成溃疡或血栓，血栓脱落造成栓塞，导致心脑血管病的发生。本研究中脑梗死一组中有24例颈内动脉完全闭塞，彩色血流及血流动力学指标均无法测及，不稳定颈动脉粥样硬化斑块是引起脑梗死的重要因素，近来的研究提示缺血性脑中风最常见的病因不在颅内而在颅外段颈动脉[7]，因此对斑块性质的判断尤为重要，甚至可以用来预测患者的预后。综上所述，冠心病、糖尿病、高血压、脑梗死患者血管的动脉粥样硬化发生率都很高，而通过颈动脉超声检查，这些患者的颈动脉内粥样斑块的检出率也很高，二者非常一致，说明颈动脉的超声检查术是辅助诊断上述各项疾病的一个非常有效、有用的工具。超声波具有许多的优越性，因为高频探头的应用，对颈动脉内至中膜的细微结构可以观察得非常仔细入微，对血管内斑块的显示也是非常直观、清晰，还可以根据斑块的形态特征判别斑块的性质，从而提示患者的预后，这是动脉造影所不具备的特点。但是，有的部位的斑块，如侧壁的斑块常规检查因声束角度关系，有时不易发现，这就需要操作者对颈动脉进行横切面及多方位的动态观察[8]，减少漏诊，故对操作者的熟练程度有一定的要求。另外，在有些血管内因硬斑的存在，其后方往往有宽大的声影，遮蔽了动脉管腔内的超声显像及彩色血流的显示，容易引起误诊和漏诊。颈动脉检查时，个体差异性也较大，因患者颈部生长长短、深度不一，或者颈动脉分叉处高低的不同，颈动脉在超声图像上显示的清晰度都有所不同，有些人颈部粗、短，深，或颈动脉分叉位置高，则二维图像和彩色血流的显示都较模糊，有时调节仪器可改善，有时无法改善图像质量时，对颈动脉的诊断存在一定的误差，并且颈内动脉和颈外动脉的显示长度有限，对远端的血管情况无法评估。血流动力学方面：收缩期峰值流速的提高，部分反映了管腔狭窄的程度，但是，流速的测量可因操作者血管及多普勒取样容积角度的关系发生很大的变化，有时会出现没有斑块或狭窄的血管流速增快很多，而无法解释，所以笔者认为，这些指标可以作为辅助诊断的一部分。总之，尽管颈动脉超声存在一定的局限性，它目前仍然是一种无创、直观、便捷的诊断方法，且价格低廉，可重复性好，可反复操作，对病人无伤害，是评估颈动脉是否有粥样斑块形成的好方法，对冠心病、糖尿病、高血压、脑梗死等慢性病患者，都带来辅助诊断的福音。对超声诊断结果模糊且有疑问的患者，再进一步做血管造影检查，将可以明确诊断。
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