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【关键词】 食管癌;吻合口瘘;误诊分析
1 病例资料
患者，男，60岁。食管癌主动脉弓下吻合术后12天，患者一般情况良好。进食1天后突发剧烈疼痛，以左上腹部、左胸部为重。伴发热，T 38℃。行胸部DR检查结果：食管癌术后改变、左侧胸腔积液。行左侧胸腔闭式引流术引流出大量血性液体。胸部CT检查结果：食管癌术后改变、左侧液气胸及左肺下叶不张、肝胆胰脾未见异常。12h后口服泛影葡胺上消化道造影结果：左侧液气胸。食管显影良好，胃充盈欠佳，未见吻合口狭窄及吻合口瘘。第2天再次加量行口服造影剂上消化道造影：食管显影良好，仍未见吻合口瘘及吻合口狭窄，胃内仅见少量造影剂进入。反复变换体位后见左侧胸腔漏入大量造影剂，未能找出瘘口。经营养管注入造影剂，见造影剂顺利进入十二指肠。进一步行胃镜检查结果：镜至吻合口上方见折叠后的胃管末端，拔出胃管后胃镜至吻合口水平前壁可见一开口约0.5cm×1.0cm的窦道，吻合口明显狭窄、黏膜水肿。送气后镜身勉强通过吻合口进入胃内，胃内未见明显异常。遂在胃镜直视引导下重新置入胃管。再次经胃管注入造影剂行上消化道造影：胃充盈良好，胃管及营养管显影清晰，卧位下变换体位，可见造影剂反流入食管并能显示吻合口瘘，结合胃镜所见能清晰分辨出瘘的位置及瘘管形态、走行。患者随后转至省人民医院保守治疗，1个月后随访患者已治愈出院。
2 讨论
食管癌术后吻合口瘘是食管切除、食管重建术图1：第1次行口服造影剂上消化道造影所见。图2、3：第二次口服造影剂上消化道造影所见。图7、8、9：胃镜检查后再次口服造影剂上消化道造影所见。
后最常见、死亡率较高的一种并发症，在食管癌和贲门癌切除或转流吻合术后，吻合口瘘的并发症已成为极其严重的问题，也是术后死亡的主要原因之一，死亡率曾高达50%[1]。吻合口瘘的诊断：胸内吻合口瘘的诊断一般根据临床表现、胸片、口服美蓝后诊断性胸穿可以明确诊断。然而瘘口大小和发生时间不同,临床表现和胸腔积液的类型也不同。结合临床表现、B超和CT结果可提高对病情的诊断，并且经60%泛影葡胺造影可确诊。本例吻合口瘘之所以行两次泛影葡胺上消化道造影均未能发现瘘口，原因初步分析如下：(1)原折叠在吻合口上方食管内的胃管被误认为是胃管在通过吻合口进入胃内的自然折叠。(2)此瘘口位置及瘘管形态、内径大小均与原食管走行相连续、形态自然，不易与正常食管区分。因此瘘管一直被误认为是正常的食管走行。在第2次口服大量造影剂翻动体位后，见左侧胸腔内大量造影剂存在，证实为吻合口瘘，但始终找不出瘘口所在。(3)经胃镜确诊瘘口的位置并重新置入胃管后，再次行上消化道口服造影剂，因胃管及营养管显影清晰，仔细结合胃镜检查及前两次造影所见，才明确前两次所见的“正常的食管下段”乃是瘘管。
(本文图4～6见封三)
【参考文献】
1 任国光，周允中.胸外科手术并发症的预防与治疗.北京：人民卫生出版社，2004：358.