螺旋CT在胃肠道穿孔中的应用诊断价值

【摘要】  目的 探讨螺旋CT在胃肠道穿孔中的应用诊断价值。方法 收集25例胃肠道穿孔患者术前腹部CT检查资料与手术结果对照进行回顾分析。结果 胃穿孔8例，结肠穿孔5例，十二指肠穿孔6例，小肠穿孔6例，其中有气腹15例，腹腔或后腹腔积液17例，16例肠壁增厚。结论 CT检查可以迅速有效地观察胃肠穿孔的征象，做出CT诊断。

【关键词】  胃肠道;穿孔;体层摄影术，X线计算机;X线平片

　　消化道穿孔是常见急腹症之一，常继发于胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症和外伤等。一般有明确病史，发病以急腹症前来就诊，体检时表情痛苦，早期、准确的诊断对临床治疗及预后非常重要[1，2]。常规X线平片能显示膈下游离气体，若发现膈下游离气体，诊断即可成立，但未发现膈下游离气体并不能完全排除本病，而且螺旋CT对消化道穿孔的定性诊断价值明显优于X线立卧位平片。可以容易区分腹腔内脂肪和气体，有利于发现较少的游离气体影。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集本院2007年1月-2010年6月期间，行CT检查并经手术证实的胃肠道穿孔患者25例，其中男20例，女5例;年龄18～75岁。全部患者CT平扫，临床表现：突发腹痛伴有不同程度腹膜刺激症状，部分患者有外伤史。

　　1.2 检查方法

　　使用SIEMENS SOMATOM ESPRIT+螺旋CT，扫描参数：层厚8mm，层距8mm，120kV，80mA;对病灶部位加薄层扫描，用层厚3mm，层距3mm，120kV，100mA，所有病例均行CT平扫，未行增强扫描。扫描范围从膈顶至耻骨联合平面。

　　2 结果

　　2.1 胃肠道穿孔部位及原因

　　25例患者穿孔部位分别为： 胃8例，十二指肠6例，小肠6例，结肠5例。穿孔原因：胃、十二指肠溃疡穿孔14例，小肠、结肠肿瘤穿孔4例，阑尾炎穿孔2例。外伤性小肠或结肠穿孔5例。

　　2.2 CT表现

　　2.2.1 气腹

　　气腹是诊断消化道穿孔的一种特异性较高的征象。用宽窗宽或肺窗有助于观察发现腹腔游离气体，它局限于横膈下和肝前面(仰卧位)。肠腔外气体可存在于肠系膜间或肾旁前间隙内。气腹有时是由于气胸、纵隔气肿、膀胱穿孔、腹腔穿刺所致，若排除以上可能，则气腹强烈提示胃肠破裂。由于外伤后肠痉挛、肠黏膜外翻，肠内容物或血块堵塞等原因，可使消化道穿孔时不出现气腹。在实际工作中，腹腔游离气体需要与胃肠道腔内气体、胃肠壁气体、腹部脂肪、肺下缘鉴别。选择合适的窗宽、窗位很重要。

　　2.2.2 腹腔或后腹腔积液

　　此为消化道穿孔阳性率最高的征象，并可以是惟一异常征象，但无特异性。如发现腹腔中量或大量积液，排除了实质脏器破裂、骨盆骨折、肝肾疾病及腹膜炎可能，则强烈提示消化道穿孔存在，且腹腔积液CT值取决于出血量多少，因单纯消化道破裂出血少，故CT值<30HU。若腹水CT值>30HU，更应警惕胃肠破裂的存在。

　　2.2.3 肠系膜血肿、肠壁增厚

　　局部高密度肠系膜血肿常提示胃肠穿孔。据报道，32%胃肠穿孔病人肠系膜血肿为惟一阳性征象。同样，一些继发征象如肠壁增厚也常提示胃肠穿孔存在。

　　2.3 胃肠道穿孔多平面重建(MSCT)表现

　　腹腔内游离气体是CT诊断胃肠道穿孔的直接征象和主要依据，以前腹壁下为最常见，呈新月形，常合并其他部位积气。本组25例多平面重建显示了不同部位、不同程度的腹腔游离气体。其中前腹壁下积气17例，肝门、胆囊窝积气10例，胃、十二指肠周围积气5例，肝肾间隙或脾周积气3例，小网膜囊积气5例，肠系膜间积气6例，阑尾包块内积气l例，盆腔积气l例。胃肠道穿孔伴随征象：腹腔积液17例，穿孔部位周围渗出或脓肿9例。

　　3 讨论

　　消化道穿孔的临床诊断并不困难。主要表现突发腹部疼痛，并逐渐加重而弥散全腹。穿孔很小或穿孔被堵塞，腹腔漏出物少的患者，特别是老年人[3]，临床症状多不典型，易被误诊。

　　螺旋CT对消化道穿孔的定性诊断价值优于普通X线腹部立卧位平片，腹腔内游离气体的显示是消化道穿孔定性诊断最直接的征象，以往消化道穿孔的诊断主要依靠X线腹部立卧位平片，但据统计，20%的消化道穿孔病例无明显游离气体线征象。腹部立卧位平片气腹显示率为60%，而螺旋CT’对气腹显示率为95%，远优于平片检查。普通X线检查中未见游离气体的原因可能为游离气体与肠道内气体重叠，穿孔与检查之间间隔时间短，穿孔小，气体局限于后腹膜及腹腔渗出、炎症反应包绕气体、阻碍其进入腹腔等。

　　MSCT图像可以多平面重建，可以显示较大穿孔部位和尺寸，并且有较高的密度分辨率，克服了X线平面重叠的缺点，有利于显示小的和游离于脏器裂隙间的气体。一般穿孔时，气体总是顺着网膜囊及韧带上移，首先聚集在剑突下隐窝，此隐窝为脂肪组织，CT能通过调节窗宽、窗位区分，利用软组织窗能显示胃肠管壁形态及其周围改变。消化道穿孔的CT主要诊断要点：(1)膈下或腹腔内散在游离气体影是消化道穿孔的特点;(2)穿孔局部管壁不规则、境界不清、周围脂肪层模糊和邻近脂肪间隙内有小气泡影;(3)胃壁穿孔常可在破孔部位周围看到密度不均匀的软组织块影[4，5];(4)由于胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液。严重者可引起广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔内局限性感染灶。

　　消化道穿孔一般很少需要CT检查，腹部平片或透视是最快、最有效的方法。而CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是能清晰地显示腹腔内脏器及其与周围组织的关系。对临床症状较轻，穿孔较小，X线透视膈下无游离气体的患者，CT可依据腹腔内散在游离气体作出诊断。大约20%的穿孔患者可无气腹表现，所以当临床怀疑胃肠穿孔，CT扫描无游离气体发现时，不能除外小肠及阑尾穿孔的可能性。但CT对穿孔的定位也较困难，口服对比剂定位较准确。CT诊断对穿孔的并发症提供诊断依据，并为临床手术提供方案。

　　总之，CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是能清晰地显示腹腔内脏器与周围组织的关系，对临床症状较轻、穿孔较小、X线透视无膈下游离气体的患者CT可依据腹腔内散在游离气体做出诊断。本组病例腹腔积气的显示率为95%。文献报道[6]CT检查较之常规腹部平片检查，不仅能够明显提高游离气体的检出率，而且还可根据腹内游离气体的分布部位、与周围脏器的关系及原发病变的CT表现，穿孔后引起的局部炎性病理反应等CT征象，作出较准确的病因学诊断和穿孔部位的提示，为外科手术方案的制订提供较可靠的依据。

【参考文献】
  　1 吴阶平，裘法祖，黄家驹.外科学.北京：人民卫生出版社，2000：1027.

　　2 吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2006：448-449.

　　3 郎兆会，李伟，刘君凤，等.无典型临床表现胃肠道穿孔的CT诊断.中国临床医学影像杂志，2001，12(4)：290.

　　4 王建新，吴安乐，施益究.螺旋CT对胃肠道穿孔的诊断价值.现代实用医学，2006，18(8)：577.

　　5 张涛，汪瑞民，潘士成.急性胃肠道穿孔的CT诊断.实用医学影像杂志，2007，8(2)：81.

　　6 时建.CT在胃肠道穿孔诊断中的临床应用价值.现代临床医学，2008，34(2)：92-94.