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【关键词】 肝脓肿;CT;MRI
不典型肝脓肿，影像表现不具特征性，常常被误诊，笔者遇见1例，脓肿多发且各自独立，酷似肝癌，报告如下。
1 病例资料
患者，男，53岁。上腹部疼痛1个月，无高热史，无牧区生活史。超声：肝左叶见多个稍强回声光团，其内光点分布欠均匀，边界清，部分向肝包膜外突起，CDFI，周边见丰富的静脉血流信号，报告：肝左叶多发实质性占位性病变。CT平扫：肝左叶见3个类圆形病灶，其中1个呈“同心圆”状，由外向内依次为低密度、等密度和低密度，灶内无气体及气液平面(图1)。CT增强(图2)：病灶内部无明显强化，但周围的低密度区变成等密度区(说明有强化)。MRI平扫(图3～5)：肝左叶见3个类圆形长T1稍长T2信号灶，灶周见环状等T1长T2信号，考虑为：(1)包膜型肝癌;(2)肝脓肿;(3)肝包虫病? 临床拟诊：肝癌，计划介入治疗。术前行CT导向下肝穿刺活检(图6)：镜下，见肝纤维化组织及慢性炎性组织，局部见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。血常规：WBC14.8g/L, ESR 90mm/h。最后诊断：多发肝脓肿，治疗出院后未再复查CT或MRI，2年后电话随访，患者身体状况良好。
2 讨论
随着抗生素的广泛应用，不典型肝脓肿渐趋增多，不少被误诊为占位性病变[1]。典型肝脓肿的MRI表现有一定特征性，一般在T1加权像上为圆形或椭圆形低信号，周围有一信号强度介入脓腔和周围肝实质之间的晕环，T2加权像上，脓腔表现为高信号，可见分隔和不规则低信号区，可有一信号较高不完整的晕环围绕脓腔，晕环的外侧肝实质可因 图1 CT横轴位平扫：肝左叶见三处圆形低密度灶，一个类似同心圆状 图2 CT横轴位增强：病灶似未强化，但病灶外围的一圈低密度区变成等密度，证明有强化
充血水肿而呈高信号[2]。本例的特点在于：(1)病人无高热史;(2)病灶的CT密度不够低，CT值30HU,部分与正常的肝组织相似;(3)病变多发，但彼此独立，内部无蜂房样改变;(4)无典型的晕环征;(5)MRI的信号非常类似于肝癌，无典型的液体信号;(6)灶周虽有环状长T1长T2信号，但其外围无明显炎性水肿的征象。图3 MRI横轴位平扫T1WI图4 MRI冠状位平扫T2WI图5 MRI横轴位增强T1WI： 肝左叶见三处长T1稍长T2信号灶，灶周见环状长T1长T2信号，增强后周边呈明显环状强化
本例在超声、CT和MRI上均不是典型的肝脓肿表现，穿刺前曾误诊为占位性病变。确诊后经反复追问病史，自诉有过低热史(低于38℃),但持续时间很短。本例支持脓肿证据的有：血象高、灶周明显的环状强化、病灶多发。而包膜型肝癌一般没有如此明显的环状强化，且强化持续的时间短，AFP有助于诊断。本例可能是肝脓肿的过渡阶段或吸收好转的方式之一，以肝纤维组织增生、肉芽组织形成和凝固性坏死为主，液化坏死的相对较少，故无明显的液体成分，可能亦是导致误诊的主要原因。诊断时需与胆管细胞癌、血管瘤、转移瘤及肝包虫病等疾病相鉴别：胆管细胞癌的强化方式为延迟强化，在合并胆管特别是小胆管扩张及感染的基础上，可以类似肝脓肿的环状改变，但胆管细胞癌的小环状强化多较小，而脓肿的间隔多以中心呈放射状、车辐状，周围的低密度灶融合成团片状。肝血管瘤的强化特点为“早出晚归”，有造影剂填充征象;转移瘤一般有原发灶，动态观察可以增大、多发;肝脓肿抗感染治疗后病灶可以缩小、消失[3]，肝包虫病一般以液体成分为主，且大囊内常有子囊。总之，CT在诊断不典型肝脓肿无论平扫还是动态增强扫描方面，均不易与肝癌相鉴别，MRI信号也难以与恶性肿瘤相鉴别，周边有无包膜也不能作为与肿瘤鉴别的依据。有作者做PWI扫描研究发现不典型肝脓肿的TSC(时间-信号曲线)呈速升-缓升改变、肝细胞肝癌TSC多数呈现出速升速降变化，转移性肿瘤一般呈现出低灌注表现，TSC变化不明显[4]，有助于诊断。
(本文图6见封三)
【参考文献】
1 陆建平,王莉,刘崎，等.不典型肝脓肿的MRI诊断.第二军医大学学报,2002,21(8):764-767.
2 高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙.磁共振成像诊断学.北京：人民卫生出版社，2002：505.
3 邹建华,郑巧.不典型肝脓肿的CT动态增强表现及相关病理.医学影像学杂志,2011,21(5):699-701.
4 郝金钢,袁曙光,闫东,等.磁共振灌注成像对不典型肝脓肿鉴别诊断价值.实用放射学杂志,2008,24(10):1376-1377.